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广河高速公路龙门路段“7·6”重大道路
交通事故调查报告简要版
2017年7月6日12时55分许,惠州市境内广河高速公路龙门路段广州往河源方向发生一起大型客车碰撞中央分隔带护栏仰翻的重大道路交通事故,造成19人死亡,31人受伤,直接经济损失3152.17万元。调查认定,广河高速公路龙门路段“7·6”重大道路交通事故是一起生产安全责任事故。
一、事故发生经过及相关情况
(一)事故发生经过。7月6日10时53分,驾驶人赵红广驾驶粤VV1351号大型客车从广州市汽车客运站出发开往揭阳普宁市占陇镇,出站时司乘人员共5人,于11时16分许至11时57分许,先后在广州市中山大学、武警医院、天河客运站道路沿途接载乘员45人,此时司乘人员共50人,后沿广河高速公路往揭阳普宁市方向行驶。12时55分许,行驶至广河高速公路惠州龙门段73公里440米处时,车辆失控发生事故,造成客车上19人当场死亡、31人受伤,中央分隔带护栏及车辆损毁。
(二)事故车辆及乘员相关情况。事故车辆原实际所有人为揭西人张新中,其与揭阳市汽车运输总公司揭西分公司(以下简称揭西分公司)签订了经营合同,于2010年12月以揭西分公司名义出资64万元人民币购买了该大型客车,在揭阳市公安局交通警察支队注册登记后在交通运输部门办理了营运手续,2010年12月23日开始运营。2012年12月,张新中与揭阳普宁人王喜荣签订车辆转卖合同,张新中以94万元人民币的价格将该车及运营线路牌证转让给王喜荣。张新中、王喜荣到揭西分公司办理了转让车辆营运的相关手续,未到公安机关交通管理部门变更车辆登记所有人,也未向揭阳市交通运输部门备案,继续以揭西分公司名义运营该车。经查,事故车辆经营范围为市际班车,运营线路为揭阳市揭西县河婆汽车客运站至广州市汽车客运站。该车从广州市汽车客运站出发时搭载3名乘员,先后在广州市中山大学、武警医院、天河客运站道路沿途接载乘员45人。至事故发生前,车上司乘人员共计50人。
二、涉及企业基本情况
(一)揭西分公司是揭阳市汽车运输总公司的分支机构,公司类型为全民所有制,负责人:张龙,营业范围:市际班车客运、省际班车客运、县际班车客运、县内班车客运、客运站经营;汽车零配件、汽配维修。揭西分公司使用的是揭阳市汽车运输总公司的《道路运输经营许可证》。揭西分公司财务独立,相关资产由当地政府负责监管,揭西分公司除有客运班线经营权和相关的办公设备外,无其它资产,名下129辆营运客车均为私人购买,以变相挂靠经营形式与各车辆实际所有人签订了经营合同,用揭西分公司名义登记上牌并从事客运经营。
(二)王喜荣个体车队未注册取得营业执照、无合法营业资质,系王喜荣个人组建成立。王喜荣是车队主要负责人,也是事故车辆的实际控制人和投资人。王喜荣车队在事故发生前共有员工30余名,共有14台大型客车,均变相挂靠在有关运输公司的名下运营。其中事故车辆和号牌为粤VV1146的两台大型客车于2012年12月变相挂靠在揭西分公司名下,其余的车辆分别变相挂靠在澄海威鹏客运有限公司、汕头发达运输公司、揭阳新兴旅游公司、南翔运输公司。车队所在地:广东省普宁市军埠镇新南村占汤路东38号。经营范围:市际班车客运。
(三)揭西县汽车运输总公司(以下简称揭西总公司)是揭西县的国有企业,法定代表人:林少豪,经营范围:公共客运,客运站经营;取得揭西县市交通运输局核发的《道路运输经营许可证》。该公司下属有2家分支机构,分别为揭西县汽车运输总公司河婆汽车客运站及揭西县汽车运输总公司棉湖汽车客运站。揭西总公司将河婆客运站交由揭西分公司使用,揭西总公司的20名员工也由揭西分公司使用管理,揭西分公司每月上缴11万元人民币承包费给揭西总公司。
(四)揭阳市汽车运输总公司(以下简称揭阳总公司)是揭阳市国资委监管的国有企业,经营范围:市际班车客运,省际班车客运,县际班车客运,县内班车客运;取得广东省交通运输厅核发的《道路运输经营许可证》。2001年6月22日,经揭阳市国资委批准,原揭阳市汽车运输总公司和原普宁市、惠来县、揭西县汽车运输总公司合并重组组建揭阳总公司,下设普宁、惠来、揭西3家分公司。揭阳总公司配合属地县级政府对所属分公司的人事、资产等方面工作进行指导和监管,各分公司具有实质性人、财、物及经营管理权。各分公司每月上缴总公司0.4万元人民币,作为揭阳总公司企业资质、业务开展所需的分摊费用。
(五)惠州广河高速公路有限公司(以下简称广河高速公司)是由深业广河高速公路有限公司(占股70%)与惠州市公路发展公司(占股30%)共同出资设立的国有企业,经营范围:投资建设、经营管理广河高速公路惠州段及其配套设施和相关服务项目。
三、事故相关原因
(一)事故直接原因。经调查认定,驾驶人赵红广驾驶事故车辆,雨天超速行驶,在路面湿滑情况下操作不当,导致车辆失控偏离行驶方向与高速公路中央分隔带护栏发生碰撞后翻车。
(二)事故间接原因(企业层面)。客运企业长期变相挂靠经营、源头管理缺失、以包代管,安全生产主体责任不落实。
1.揭西分公司安全生产主体责任不落实。安全生产责任制不健全,未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等。安全生产教育培训缺失,未对包括肇事司机赵红广在内的从业人员和揭西总公司派驻到该公司工作的员工进行安全生产教育和培训。隐患排查治理工作未开展,未按照公司既有的制度开展生产安全事故隐患排查治理工作,未能及时发现、并采取措施消除肇事司机多次超速行驶、违章作业等事故隐患,未采取有效措施消除事故车辆长期不按许可的线路、班次、站点运行等违法行为;运营管理混乱,与变相挂靠车队司机签订虚假《劳动合同》;事故发生后,补签虚假《更新(新增)营运客车经营合同书》,意图规避变相挂靠经营的事实。
2.王喜荣车队不具备安全生产条件,安全生产责任不落实。王喜荣车队未注册取得营业执照、无合法营业资质,将车牌号为粤VV1351的肇事车辆变相挂靠在揭西分公司名下经营,未按照道路客运班线经营许可的线路运营,存在站外沿途揽客的行为,未建立车队运营管理的安全生产责任制,未对大客车司机进行安全教育培训,未保证司机具备必要的安全生产知识并熟悉有关的安全生产规章制度。
3.揭西总公司安全生产责任不落实。该公司将其专职安全生产管理人员“派驻”到揭西分公司后,未完善本单位安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员,未建立本单位安全生产责任制和安全生产规章制度;未对被派遣到揭西分公司的20名员工进行必要的安全生产教育和培训;未与河婆客运站承租单位揭西分公司签订专门的安全生产管理协议,未约定各自的安全生产管理职责,未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理,未定期进行安全检查。
4.揭阳总公司安全生产主体责任不落实。未按照“管业务必须管安全”的要求对下属揭西分公司的安全生产工作进行统一管理。未建立对下属公司安全生产责任制落实情况的监督考核机制,未按照公司《安全生产联合检查工作制度》牵头组织所属企业开展安全生产互检,未对下属公司开展生产安全事故隐患排查治理工作;未发现揭西分公司事故车辆长期变相挂靠经营,不按许可的线路、班次、站点运营等违法行为;在揭西分公司因客运车辆违章行为被中央电视台2016年1月31日曝光,广东省交通运输厅通报要求其全面整改后,揭阳总公司仍未采取针对性的技术、管理措施及时消除下属公司生产安全事故隐患。
5.广河高速公司安全生产工作存在漏洞。安全生产管理架构不合理;未对交警部门多次提出事故发生路段存在积水问题进行有效整改,也未就积水问题是否是隐患及是否应采取增加相关警示标识等措施向上级主管部门请示报告。
四、对涉事企业及其有关责任人员的处理
(一)司法机关已采取措施人员(4人)
1.赵红广,群众,王喜荣车队肇事车辆(粤VV1351)的司机,在雨天的情况下驾驶肇事车辆在广河高速公路上超速行驶,路面湿滑操作不当,导致车辆失控偏离行驶方向与高速公路中央分隔带护栏发生碰撞后翻车,对事故的发生负有责任,因涉嫌交通肇事罪,于2017年7月11日被公安机关立案侦查,并采取强制措施。
2.王喜荣,群众,王喜荣车队主要负责人,负责车队全面工作。王喜荣将包括肇事车辆在内的车队车辆变相挂靠经营,未建立、健全本单位安全生产责任制,未组织制定本单位安全生产规章制度和大客车操作规程,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,未认真督促、检查本单位的安全生产工作,未安排专人24小时对大客车动态监控平台进行监控,未及时消除司机在作业过程中存在的超速等不安全驾驶行为的事故隐患,未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案,未履行主要负责人安全生产管理职责,对事故的发生负有责任,因涉嫌重大责任事故罪,于2017年7月11日被公安机关立案侦查,并采取强制措施。
3.张龙,群众,揭西分公司负责人,对公司安全生产工作全面负责。张龙安全意识淡薄,未依法履行安全生产第一责任人职责,未健全本单位安全生产责任制,未组织制定、实施本单位安全生产教育和培训计划,未督促、检查本单位的安全生产工作,以变相挂靠经营形式与车主王喜荣签订合同,事故发生后与王喜荣补签虚假的《更新(新增)营运客车经营合同书》,默许事故车辆违法运营行为的长期存在。对事故的发生负有责任,因涉嫌重大责任事故罪,于2017年7月11日被公安机关立案侦查,并采取强制措施。
4.彭玉称,中共党员,揭西分公司分管安全生产工作的副经理,未履行安全生产管理职责,未能及时排查肇事司机多次超速行驶、违章作业等事故隐患,在张龙不及时处理变相挂靠、事故车辆长期不按照许可的线路、班次、站点运行等事故隐患后,未向主管的负有安全生产监督管理职责的部门报告;事故发生后,协助补签虚假《更新(新增)营运客车经营合同书》,对事故的发生负有责任,因涉嫌重大责任事故罪,于2017年7月16日被公安机关立案侦查,并采取强制措施。
(二)建议给予党纪、政纪处分的涉事企业人员(6人)
1.蔡红卫,中共党员,揭西分公司党支部纪检委员,分管业务的副经理。未按照管业务必须管安全的要求,未对分管的车队开展安全生产隐患排查治理工作。对事故的发生负有主要领导责任,建议给予其撤销党内职务处分,依据企业劳动用工的相关规定,由相关企业给予其撤职处分。
2.林少豪,中共党员,揭西总公司党支部书记、总经理,对安全生产全面负责。作为该公司安全生产第一责任人,未经安全生产知识和管理能力考核合格上岗。安全生产意识淡薄,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,未保证本单位安全生产投入的有效实施,未督促、检查本单位的安全生产工作,未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程。对事故负有主要领导责任,建议给予其撤销党内职务处分,依据企业劳动用工的相关规定,由相关企业给予其撤职处分。
3.黄得辉,中共党员,揭阳总公司党委书记、法定代表人、总经理。作为该公司安全生产第一责任人,未履行公司《安全生产联合检查工作制度》,未牵头组织所属企业开展安全生产互检,及时发现并消除下属揭西分公司长期存在的变相挂靠、车辆未按照道路客运班线经营许可的线路运营、站外揽客等生产安全事故隐患;对下属的揭西分公司2016年2月因客运车辆违章行为被广东省交通厅通报后,未有效督促其落实整改,及时消除生产安全事故隐患;从未组织对揭西分公司开展安全生产全面检查,研究分析其安全生产存在的问题,督促事故防范的落实。对事故的发生负有主要领导责任,建议给予其撤销党内职务、行政撤职处分。
4.吴国权,中共党员,揭阳总公司公司党委委员、副总经理,分管公司安全生产工作。作为公司安全生产直接责任人,未检查揭西分公司的安全生产状况,及时排查其长期存在的变相挂靠、车辆未按照道路客运班线经营许可的线路运营、站外揽客等生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;对下属的揭西分公司2016年2月因客运车辆违章行为被广东省交通厅通报后,未有效督促其落实整改,及时消除生产安全事故隐患;从未组织对揭西分公司安全生产全面检查,及时研究解决其安全生产存在问题。对事故的发生负有主要领导责任,建议给予其撤销党内职务、行政撤职处分。
5.陈文波,中共党员,揭阳总公司安全技术部经理。作为公司安全生产管理部门的主管,未认真履行安全生产管理职责,未指导公司下属揭西分公司安全生产管理工作业务,未深入揭西分公司开展安全生产检查,未及时发现并消除下属揭西分公司长期存在的变相挂靠、车辆未按照道路客运班线经营许可的线路运营、站外揽客等生产安全事故隐患。对事故的发生负有主要领导责任,建议给予其党内严重警告处分,依据企业劳动用工的相关规定,由相关企业给予其撤职处分。
6.刘秀奇,中共党员,广河高速公司总经理,对安全生产工作全面负责。作为该公司安全生产第一责任人,未健全本单位安全生产管理架构,对安全生产存在的问题和隐患督促检查不到位。建议给予其党内警告处分。
(三)对涉事企业及其有关责任人的行政处罚建议
1.揭西分公司对事故发生负有责任。建议由安全监管部门根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定,对揭西分公司、负责人张龙实施行政处罚。建议由揭阳市政府负责组织有关部门实施给予张龙撤职、终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人处理。
2.王喜荣车队对事故发生负有责任。建议由安全监管部门根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定,对王喜荣车队实施行政处罚。
3.揭西总公司对事故发生负有责任。建议由安全监管部门根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定,对揭西总公司、主要负责人林少豪实施行政处罚。建议由揭阳市政府负责组织有关部门实施给予林少豪撤职、终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人处理。
4.揭阳总公司对事故发生负有责任。建议由安全监管部门根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告调查处理条例》等法律法规的规定,对揭阳总公司、法定代表人(总经理)黄得辉实施行政处罚。建议由揭阳市政府负责组织有关部门实施给予黄得辉撤职、终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人处理。
5.广河高速公路有限公司安全生产工作存在漏洞。安全生产管理架构不合理。未对交警部门多次提出的事故发生路段存在积水问题进行有效整改,也未就积水问题是否是隐患是否应采取增加相关警示标识等措施向上级主管部门请示报告。建议由交通运输部门根据有关规定,对广河高速公路有限公司进行相应处理。
五、事故的主要教训(企业层面)
(一)企业主体责任不落实特别是私人购车变相挂靠是事故发生的根本原因。事故车辆所有人王喜荣购买车辆后,通过与揭西分公司签署协议,以揭西分公司名义从事营运,车辆及其驾驶人皆由王喜荣自行管控。揭西分公司除线路经营权和办公设备外,没有任何资产,名下车辆全部都是变相挂靠。揭西分公司对这些车辆长期失管失控,安全生产主体责任不落实。而揭阳总公司跟揭西分公司之间也是事实上的挂靠经营,揭阳总公司同样只收管理费、不指导监督揭西分公司的管理。挂靠或变相挂靠经营是造成当前道路客运企业安全生产主体责任不落实、安全管理不到位、事故易发多发的根源。
(二)企业车辆动态监控没有发挥应有作用。《道路运输车辆动态监督管理办法》规定,客运企业应当按照标准建设客运车辆动态监控平台,对所属客运车辆及驾驶人运行过程实施监控和管理。公安部交通管理科学研究所通过车载视频计算车速,事故发生前事故车辆车速多次超过每小时100公里,最高达每小时112公里。但揭西分公司动态监控平台中该车的行驶速度始终显示每小时90公里左右,最高未超过每小时99公里。从平台调取的该车2017年至今的所有运行记录中,车速均在每小时99公里以下,没有发挥应有的监控作用。公安机关已就揭西分公司动态监控数据异常问题开展专项调查。
(三)客运企业对营运客运驾驶人的管理形同虚设。揭西分公司虽然制定了企业驾驶人招聘制度,在与王喜荣签订的经营合同中也规定驾驶人应经分公司考核并签订招聘合同,但赵红广由王喜荣自行招聘,未经分公司考核,也未与分公司签订招聘合同。揭西分公司在赵红广未提供公安机关开具的事故及违法情况证明的情况下,仍然为其办理了备案手续。此外,揭西分公司虽然制定了驾驶人安全教育学习制度,但赵红广长期未参加安全教育培训。经查阅分公司2017年1月至6月的驾驶人培训记录表,均未见赵红广签名。分公司分管安全生产的副经理彭玉称供述,分公司对该情况完全了解,但未采取有效监管措施。经调查发现,事故车辆驾驶人赵红广在驾驶过程中,存在使用电话、微信等情况。
(四)事故路段安全问题长期得不到有效解决。据公安机关交通管理部门统计,自2012年1月10日开通至2017年7月6日,广河高速公路惠州段共发生交通事故2403起、死亡48人(含本次事故,下同);事故路段所在的广河高速公路惠州段往河源方向72公里至74公里两公里范围内,共发生交通事故115起、死亡21人,其中:雨天交通事故48起、死亡21人。全省各条高速公路以两公里为标准统计,事故路段两公里范围的交通事故起数和死亡人数居首位,一定程度上反映出事故路段在雨天环境下安全问题较为突出,暴露出广河高速公司公司对雨雾天气道路交通事故多且损害后果严重的认识不到位,至事故发生前仍未对公安机关交通管理部门提出的积水隐患进行处置。
六、事故防范措施建议(企业层面)
(一)客运企业要排查整改营运客车变相挂靠问题。各客运企业要对私人购车并以公司名义变相挂靠经营、事实上脱离客运企业管理的营运客车进行集中清理,杜绝不进站经营、违规停靠、站外揽客等行为,杜绝变相挂靠行为。
(二)客运企业要切实落实安全生产主体责任。客运企业要严格遵守和执行安全生产法律法规与技术标准,完善内部安全管理制度,确保各项制度和措施执行到位,切实履行安全生产主体责任;严格落实动态监控平台值班制度,强化对所属客车的实时监管,加大对超速、未按规定路线行驶、违规停靠、站外揽客等违法行为的内部处罚力度,严禁营运客车站外揽客,杜绝动态监控不到位现象发生、杜绝各类客车超速、超员、疲劳驾驶等交通违法行为。
(三)切实加强营运客车驾驶人的管理。客运企业要严格审查新聘用驾驶人的从业资格和安全驾驶记录,完善驾驶人驾驶证和从业资格证审验教育培训,加强道路交通安全法律法规、安全行车常识、典型事故案例等内容的宣教培训,切实开展应急演练,提高驾驶人安全素质特别是突发情况下的应急处置能力。
(四)整治事故路段安全问题。针对事故路段雨天积水问题,广河高速公司要在国家现行高速公路管养规范的基础上,进一步增设限速、易滑标志及减速带等交通安全设施。