云府〔2012〕105号

关于印发云浮市城乡居民基本医疗保险

实施办法的通知

 各县（市、区）人民政府，佛山（云浮）产业转移工业园管委会，市府直属各单位：

《云浮市城乡居民基本医疗保险实施办法》已经市政府五届十二次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真组织实施。实施过程中遇到的问题，请径向市人力资源和社会保障局反映。

                                      云浮市人民政府

                                      2012年12月19日

云浮市城乡居民基本医疗保险实施办法

第一章  总则

第一条  为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，促进城乡经济社会和谐发展，根据《中华人民共和国社会保险法》和国家、省的有关规定，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条  本实施办法所称的城乡居民医保制度是指由政府组织、引导、支持，城乡居民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，普通门诊统筹和医疗救助制度为补充的新型互助共济的医疗保险制度。

第三条  城乡居民医保制度实行市级统筹，全市统一政策、统一筹资水平、统一待遇核发标准，分级管理、县级核算、风险共担。

第四条  县级人民政府和镇（街）人民政府为本辖区内城乡居民医保工作的第一责任人，负责组织实施城乡居民医保工作。

第五条  人力资源和社会保障部门是城乡居民医保的主管部门，负责会同有关部门制订相关配套政策，管理、监督和指导辖区内城乡居民医保工作,以及市内定点医疗机构的年检工作。

社会保险经办机构负责辖区内城乡居民医保信息管理、基金管理、待遇核发、业务咨询、定点医疗机构管理监督和考核等工作。县级社会保险经办机构负责辖区内城乡居民医保业务档案的管理。

镇（街）城乡居民医保管理委员会和城乡居民医保管理办公室接受上级部门的业务指导，具体负责辖区内城乡居民医保工作的宣传发动、业务咨询、参保登记、参保费征缴、非即时结算医疗费用的初审、资料报送、信息录入等工作。

民政部门负责做好医疗救助制度与城乡居民医保制度的衔接，及时核发医疗救助金，并向人力资源和社会保障部门提供城乡低保户，农村五保户，城镇无经济来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人的人员（以下简称城镇“三无”人员）名单，以及市、县人民政府规定的其他特殊救助对象的人员名单。

残疾人联合会负责做好丧失劳动能力的残疾人身份的确认，并向人力资源和社会保障部门提供确认后的名单。

发展改革、财政、卫生、公安、教育、银行、审计、监察、食品药品监管、物价等部门根据各自职责，密切配合，切实做好城乡居民医保各项相关工作。

第六条  城乡居民医保所需补助资金和工作经费，列入各级政府财政预算。

第七条  城乡居民医保保障范围包括住院医疗，住院分娩，门诊特定项目，门诊特定病种，特殊人群、特殊项目的医疗和诊查，普通门诊，一般诊疗费等项目。具体业务由各级社会保险经办机构办理。

第八条  每年1月1日至12月31日为城乡居民医保的一个医疗保险年度。

第二章  参保对象

第九条  城乡居民医保参保对象为本市户籍参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）以外的城乡居民，在我市就读的大学生、中等职业技术学校和技工学校（以下简称中职技校）学生等（以下统称参保人）。符合参保条件的城乡居民，必须以户为单位全户参保（含参加职工医保和外地城乡居民医保），否则，不能享受城乡居民医保待遇。

城乡居民未办理户口迁入的配偶和未入户子女，可随户参保。

同一缴费年度内同时参加了职工医保和城乡居民医保的，不能同时享受城乡居民医保和职工医保待遇，只能在两者中任选一个险种报销。

第十条  集中参保缴费期结束后出生的新生儿，如果父母任何一方参加了当年度城乡居民医保，并且符合第九条规定，则其新生儿凭出生证明可享受当年度城乡居民医保待遇。

第十一条  夫妻双方参加了职工医保的，其在城乡居民医保集中参保缴费期结束后生育的新生儿，可在出生后3个月内缴费参保。凭夫妻双方参保证明和新生儿出生证，新生儿从出生到参保前所发生的因病住院医药费用按城乡居民医保的规定予以报销。

第十二条  非本市户籍的常住人口可参照本实施办法规定，凭居住证明和身份证参加本市城乡居民医保，其医疗保险费包括个人缴费部分和财政补助部分，由个人全额负担。

第十三条  城乡居民因外出就业、求学等原因，参加了职工医保或在户口所在地以外参加了城乡居民医保的，可以不随户参加我市城乡居民医保，但必须提供参保的缴费票据或相关证明。

第十四条  正在服兵役或正在服刑期间的人员不列入参保范围。

第三章    基金筹集

第十五条  城乡居民医保基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则筹集。

第十六条  城乡居民医保基金的组成：

（一）参保人员缴纳的医疗保险费；

（二）各级财政补助资金；

（三）城乡居民医保基金的利息收入；

（四）社会捐赠；

（五）其它合法收入。

第十七条  城乡居民医保实行个人缴费和财政补助相结合的筹资方式。个人缴费实行全市统一标准，2013年度的缴费标准为每人每年45元，以后各年度可根据实际情况按国家和省有关政策的规定进行调整。各级财政补助标准按国家、省、市的有关规定执行。

镇（街）、村（居）集体经济许可的情况下，可对参保人给予适当的缴费补助。有条件的用人单位可对职工供养直系亲属参加城乡居民医保给予缴费补助。

第十八条  城乡居民以户为单位到户籍所在地村（居）委会或指定受理点办理参保缴费手续。在我市就读的大学生、中职技校学生由学校组织在就读地参加城乡居民医保，并实行属地管理。大学生和中职技校学生个人应缴纳的城乡居民医保费，由所在学校以代收代缴方式征收。各学校应在每年9月学生入学缴费注册时，一并代收大学生和中职技校学生参加下年度城乡居民医保费。学校代收费后，以学校为单位统一到当地社会保险经办机构办理参保缴费手续。

第十九条  城乡居民医保集中参保缴费期为每年的第四季度。城乡居民需持户口簿、身份证等资料办理参保登记，一次性缴纳下一年度的医疗保险费，并在保险年度内享受相应的基本医疗保险待遇。

第二十条  经县级以上民政部门或残疾人联合会确认，对本市城乡低保户、农村五保户、城镇“三无”人员、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人，在本市内就读的大学生、中职技校的非本地生源低保对象和丧失劳动能力的残疾人，市及县（市、区）政府规定的其他特殊救助对象的人员，其参加城乡居民医保所需的个人缴费部分，省级财政补助后的差额由各地财政和当地医疗救助金缴纳。

第二十一条  每年市、县级财政负担的城乡居民医保补助资金，由财政部门按参保名册的人数核拨。市、县级财政部门须将本级财政应负担的城乡居民医保补助资金列入当年财政预算，并按时划拨。

第二十二条  企业、社会各界人士对城乡居民医保的捐助资金，视为城乡居民医保基金收入，由所在地政府统一划拨到城乡居民医保基金财政专户。

第四章  医疗保险待遇

第二十三条  城乡居民医保按《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》、广东省及云浮市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准（以下统称“三大目录”）的规定执行。使用《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》内西药、中成药所发生的费用，不分甲、乙类，100%纳入报销范围。

国家和省有新规定的，从其规定。

第二十四条  城乡居民医保基金报销部分费用的诊疗项目，按以下规定执行：

（一）诊疗设备及医用材料类。

1. X一射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(Y一刀、X一刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、直线加速器等大型医疗设备的检查、治疗项目，以及体外震波碎石与高压氧仓治疗、射频治疗等项目，80%纳入可报销范围。

2. 安装各种人造器官和体内置放材料(如：心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、人工心脏瓣膜、血管支架等)，50%纳入可报销范围。

3. 省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料，70%纳入可报销范围。

（二）治疗项目类。

1.血液透析、腹膜透析，90%纳入可报销范围。

2.肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植，70%纳入可报销范围。

3.心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、引流术、心脏激光打孔，冠脉造影、心脏电生理射频消融术、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗以及各种介入治疗项目，80%纳入可报销范围。

第二十五条  参保人住院治疗按以下规定享受城乡居民医保待遇： 

（一）起付线：本市内镇级医疗机构100元、县级和市级医疗机构300元；市外医疗机构600元。

（二）报销比例：本市内镇级定点医疗机构80%，县级定点医疗机构75%，市级定点医疗机构70%；我市确定并公布的市外定点医疗机构65%，市外其它定点医疗机构60%；所有非定点医疗机构50%。

第二十六条  参保人累计最高报销限额为每人每年16万元，包括住院报销、门诊特定项目和病种报销、特殊人群和项目报销金额。不包括普通门诊医疗费、一般诊疗费报销金额。

第二十七条  参保人因意外伤害而住院发生的医疗费，不应由第三人支付的，由城乡居民医保基金按规定予以支付。

第二十八条  医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，经社保经办机构核实后，由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医保基金先行支付后，由县级以上社会保险经办机构依法向第三人追偿。

第二十九条  参保产妇住院分娩的，顺产、剖腹产均按每例500元内据实报销。

第三十条  参保人因急诊、抢救、留院观察并收治入院治疗的医疗费用，符合政策范围内的由统筹基金支付，所发生的门诊和住院医疗费用合并计算，按一次住院处理。因急诊、抢救、留院观察但未收治入院治疗的，所发生的医疗费用由参保人个人支付。

第三十一条  门诊特定项目和病种按以下规定享受城乡居民医保待遇： 

（一）下列门诊特定项目和病种医疗费纳入城乡居民医保住院报销范围，按第二十五条规定享受城乡居民医保待遇。 

1.慢性肾功能不全（尿毒症期）； 

2.结石病的碎石； 

3.恶性肿瘤； 

4.白内障（手术）。 

（二）下列门诊特定病种的参保人，在我市城乡居民医保定点医疗机构、国内（不含境外，下同）非营利性医疗机构看门诊的医疗费用，按符合政策范围内医疗总费用的65%报销；在其它医疗机构看门诊的费用，按符合政策范围内医疗总费用的55%报销；报销费用一并计算在年度累计最高报销限额内。

1.高血压病（Ⅱ期）； 

2.冠心病； 

3.慢性心功能不全； 

4.肝硬化（失代偿期）； 

5.慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）； 

6.中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病； 

7.器官移植术后（抗排异反应治疗）； 

8.类风湿关节炎； 

9.糖尿病； 

10.珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）； 

11.再生障碍性贫血； 

12.血友病； 

13.造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）；

14.帕金森病； 

15.脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）； 

16.系统性红斑狼疮； 

17.肺结核； 

18.癫痫； 

19.精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍（含躁狂症、抑郁症）、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等重性精神疾病；

20.残疾人的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、作业疗法、认知感觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定康复项目（具体操作办法按照省卫生厅、省人力资源和社会保障厅、省民政厅、省财政厅、省残疾人联合会《转发卫生部等五部门关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（粤卫〔2010〕186号）规定执行）。

在首次办理医疗费用报销手续时，应提供县级或以上定点医疗机构出具的诊断证明，该诊断证明须有中级或以上职称临床医师签名、医务科审核并加盖公章。每次办理报销手续均需提供收费发票原件、费用汇总清单。

第三十二条 办理门诊特定病种医疗费报销的期限为发生费用之日起至次年3月31日前。

第三十三条  特殊人群、特殊项目的医疗和诊查费用按以下规定报销：

（一）城镇“三无”人员，丧失劳动能力的残疾人，城乡低保户、农村五保户、重性精神疾病患者的住院医疗费实行零起付线，住院医疗费、门诊特定项目和病种医疗费报销比例提高10%。

（二）中医药费用占住院医疗总费用30%以上的，中医药费用部分报销比例提高10%。

（三）0-14周岁儿童患白血病所有病种、先天性心脏病所有病种诊治不受“三大目录”范围限定，医疗费用报销不设起付线，按医疗费用总额由城乡居民医保基金报销70%、民政医疗救助20%。治疗申请由患者监护人向县级社会保险经办机构提出，县级民政部门加具意见。

（四）参保人中的城镇“三无”人员、农村五保户和60 周岁以上参保人接种狂犬病疫苗按门诊发票金额全额报销；其他参保人接种狂犬病疫苗按门诊发票金额的65%报销，由定点医疗机构办理即时结算。

（五）各地开展新生儿筛查必检项目[甲低（CH）、苯丙酮尿症（PKU）、G6PD缺乏症、听力筛查（耳声发射OAR）]所发生的费用纳入城乡居民医保报销范围，按每人100元内据实报销。

（六）婚前医学检查（在门诊进行）必检项目[体格检查、地贫筛查、转氨酶（ALT）、HIV检查、梅毒筛查、抽血费（含材料费）]所发生的费用纳入城乡居民医保报销范围，每对新婚夫妇按230元内据实报销，并实行即时结算。

第三十四条  设立城乡居民医保门诊统筹基金，按每人每年40元的标准从城乡居民医保基金中提取，在县级城乡居民医保基金财政专户中设立专帐，独立核算，用于普通门诊费用报销和一般诊疗费报销。

（一）普通门诊报销办法。参保人凭参保证明在户籍所在地的镇卫生院、社区卫生服务中心或村卫生站看门诊产生的符合政策范围内的医疗费用纳入报销范围，不设起付线，不设报销比例，报销限额可全户（以户口簿为准）合并使用。年度报销限额和每次报销限额均为：户参保人数×20元。年度报销限额仅限当年使用，用完即止，没有用完的年末归零。

（二）一般诊疗费报销办法。全户门诊年度报销限额用完后，参保人在镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生站看门诊，可以报销一般诊疗费，实行即时结算。报销比例为一般诊疗费收费标准的70%。

县城（市区）所在地没有镇级定点医疗机构的，县级人力资源和社会保障部门必须就近指定1至2间镇级医疗机构作为县城（市区）参保人就诊的定点医疗机构，可获得普通门诊费用报销和一般诊疗费报销。特殊情况需要指定县级医院作为普通门诊费用报销定点医疗机构的，须经市人力资源和社会保障部门批准。

第三十五条  参保人跨年度住院为一次住院，只扣减一次起付线，按出院所属年度的医疗待遇标准结算，住院医疗费用超过统筹基金年度累计最高支付限额的，按实际发生费用所属年度的医疗待遇标准分别结算。

第五章  医保服务管理

第三十六条  经我市人力资源和社会保障部门确认并公布的医疗机构为我市城乡居民医保定点医疗机构；我市人力资源和社会保障部门没有确认公布的国内非营利性医疗机构、职工医保定点医疗机构、新农合定点医疗机构均为我市城乡居民医保其它定点医疗机构。

第三十七条  我市城乡居民医保定点医疗机构实行年检制度，具体办法由市人力资源和社会保障部门另行制订。

第三十八条  市内定点医疗机构必须实行医疗保险信息化管理，并与社会保险经办机构信息平台联网，实现在线办理医疗待遇核发。

第三十九条  参保人在市内定点医疗机构因病住院所发生的医疗费用，实行即时结算，出院时必须结清个人自付部分的医疗费用，属城乡居民医保基金支付的，由社会保险经办机构与定点医疗机构结算。各定点医疗机构应在每月结束后10天内，把上月的城乡居民医保待遇核发资料分别送给参保人户口所在地县级社会保险经办机构，经办机构自收到上述资料之日起，当月内审核完毕，并将医疗费支付给医疗机构。

第四十条  参保人在市内定点医疗机构就医因系统登记资料不全等原因无法核实身份，或在市外就医的，不予办理即时结算，医疗费用先由参保人垫付，出院后三个月内，凭城乡居民医保证、参保缴费发票、身份证、疾病诊断证明、住院费用明细汇总清单、住院收费发票原件，以及银行存折（卡）复印件到参保地镇级经办机构办理报销手续，逾期不予办理。镇级经办机构自收到参保人提交的医疗待遇核发资料后，必须及时进行初审，并在5个工作日内把初审后的资料送县级经办机构；县级经办机构自收到医疗待遇核发资料之日起，必须在5个工作日内完成审核工作（因外伤需要核实情况的除外），并将医疗待遇支付到参保人提供的银行账号。

第四十一条  参保人须申领社会保障卡，社会保障卡是参保人看病就医、即时结算的重要电子凭证，条件具备时，社会保险经办机构应通过社会保障卡发放医保待遇。

第四十二条  市内定点医疗机构执行住院限额付费、单病种付费和床日付费等支付方式改革规定，有效控制医疗费用不合理增长。

第六章  基金管理与监督

第四十三条  城乡居民医保基金实行市级统筹、县级核算，市设立城乡居民医保基金财政专户，用于管理风险调剂金和各年末结余基金，以县级为单位记账和核算。

第四十四条  风险调剂金从各县级城乡居民医保基金提取，规模保持在当年城乡居民医保基金筹资总额的15%，用于防范城乡居民医保基金风险，调剂解决各县级基金出现缺口时的待遇报销困难问题。风险调剂金实行市级统筹，每年的风险调剂金于当年9月30日前上解市城乡居民医保基金财政专户。

第四十五条  当年中央财政和省财政城乡居民医保第一批补助资金到达县级城乡居民医保基金财政专户后一个月内，县级财政部门负责做好上解上年末城乡居民医保结余基金到市城乡居民医保基金财政专户工作。

第四十六条  任何地方、部门、单位和个人不得挤占、挪用、贪污基金，也不得将基金用于平衡财政预算，违者除责令限期改正和如数归还外，视情节轻重，追究其行政、经济和法律责任。

第四十七条  社会保险经办机构应定期向社会公布年度基金的收支情况，城乡居民医保基金的筹集、管理和使用必须接受财政、审计、监察等职能部门的监督检查。

第四十八条  市人民政府每年向各县（市、区）政府及佛山（云浮）产业转移工业园管委会下达城乡居民医保缴费参保目标任务，部署城乡居民医保各项工作。市人力资源和社会保障部门及相关部门要加强监督检查。

第七章 考核与奖惩

第四十九条  市有关主管部门对全市城乡居民医保工作进行考核，对作出突出贡献的单位和个人，由市政府予以表彰。

第五十条  参保人有下列行为之一者，除向其追回领取的医疗待遇外，视其情节轻重，可给予批评、取消当年领取医疗待遇权利、停止其参保资格等处理；情节严重，构成犯罪的，移交司法机关处理。

（一）将本人城乡居民医保证转借给他人就诊的；

（二）虚开医疗费发票，冒领城乡居民医保资金的；

（三）因本人原因，不遵守城乡居民医保有关规定，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；

（四）私自涂改城乡居民医保证、缴费凭证、出院资料或授意医护人员作假的；

（五）利用城乡居民医保在定点医疗机构开出药品进行倒卖的；

（六）其他违反城乡居民医保管理规定的行为。

第五十一条  定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改；拒不整改或整改无效的，取消其定点资格。对有关医务人员，由单位或主管部门及其他职能部门对其作出相应的行政处分；情节严重，构成犯罪的，交由司法机关依法处理。

（一）对城乡居民医保工作管理措施不到位，违规行为时常发生，影响工作正常进行的；

（二）不严格执行“三大目录”，分解收费、乱收费，不严格执行国家价格政策的；

（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院指征，随意检查的；

（四）不严格执行城乡居民医保有关政策规定，虚开发票，造成医保资金损失的；

（五）医务人员不验证、登记诊治或为冒名就医者提供方便的；

（六）违反城乡居民医保用药规定，开人情方、大处方、假处方的；

（七）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将基本用药串换成自费药品、保健用品以及生活用品的；

（八）未向患者或家属说明并征得其书面同意，擅自提供自费药品和自费诊疗服务的；

（九）其他违反城乡居民医保管理规定的行为。

第五十二条  基金财务管理中有下列行为的，除按规定依法责令改正、追回资金等处理决定外，还应依法追究有关主管人员和其他直接责任人员的行政责任；构成犯罪的，交由司法机关依法处理：

（一）不按规定上解风险调剂金和各年末结余基金，截留、挤占、挪用、贪污的;

（二）违背城乡居民医保有关规定、办法和制度，擅自改变报销项目或报销比例；

（三）未将基金及利息等收入存入财政专户；

（四）其他违反国家法律、法规规定的行为。

第八章  附则

第五十三条  当城乡居民医保基金出现缺口时，由城乡居民医保风险调剂金承担60%，出现基金缺口的县级财政承担40%；当城乡居民医保风险调剂金不足以解决时，由市、县两级财政共同解决，其中市级财政承担1/6，出现基金缺口的县级财政承担5/6。

    第五十四条  突发性流行疾病和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，由地方政府综合协调解决。

第五十五条  本实施办法由市人力资源和社会保障部门负责解释。

第五十六条  本实施办法自2013年1月1日起实施，《云浮市城乡居民基本医疗保险试行办法》（云府〔2011〕74号）同时废止。此前市、县（市、区）人民政府及其所属部门制定的有关城乡居民医保的相关文件，与本实施办法不一致的，按本实施办法执行。