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云浮市城乡居民基本医疗保险实施办法政策解读
  • 时间:2018-12-31 09:10
  • 来源:云浮市政府办公室
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    《云浮市城乡居民基本医疗保险实施办法》(下称实施办法)所称的城乡居民基本医疗保险(下称城乡居民医保)制度是指由政府组织、引导、支持,城乡居民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,住院医疗保障、门诊特定病种保障、大病保险保障和普通门诊统筹保障并行的医疗保险制度。

一、统筹级别

城乡居民医保制度实行市级统筹,全市统一政策,统一筹资水平,统一待遇核发标准,统一基金核算,统一基金管理,由市统一编制基金预算并组织实施,实现基金统收统支。

二、参保对象

城乡居民医保参保对象为本市户籍城乡居民(含新生儿,不含职工医保参保人);在我市就读的各级各类学校在校学生已办理居住证人员(我国境内户籍人员,下同)本市户籍城乡居民未办理户口迁入的配偶和未入户子女可在集中缴费参保期内随户缴费参保。符合参保条件的城乡居民以家庭为单位缴费参保。

已办理职工医保中止手续的失业人员、新迁入统筹区户籍人员、中途转入统筹区就读学生、刑满释放人员、新服刑人员、送戒病残吸毒人员(本地户籍)、退役士兵、新增民政部门全额资助参保对象等特殊人群在当年医保年度内可以按规定中途缴费参加城乡居民医保从缴费参保次月起享受医保待遇。

已参加本市城乡居民医保的人员,在城乡居民医保年度内参加职工医疗保险的,同一缴费年度内不能同时享受城乡居民医保和职工医保待遇,只能在两者中任选一个险种报销。

三、缴费标准、时间、地点

2019年度城乡居民医保的缴费标准为每人每年220,以后各年度按国家和省公布的为准。

每年的9月1日至1130日为下年度城乡居民医保集中缴费参保期,城乡居民应带上户口簿等资料到户籍所在地村(居)委会或指定受理点办理缴费参保手续,农村居民参保可由镇、村干部上门统一办理。

、住院(含分娩,下同)医疗费用报销

参保人住院治疗(含分娩),符合政策规定的医疗费用,按以下规定报销,每年最高支付限额30万元。 

定点医疗

机构级别

市内

市外

一级

二级

三级

市内首诊到市外就医

直接到市外就医

起付线

300元

600元

900元

1200元

1200元

报销比例

90%

75%

75%

60%

50%

五、门诊特定病种医疗费用报销

共有6类30个病种,其中医疗费用较低的A、B、C类报销65%,医疗费用较高的D、E类报销75%,严重精神障碍类按市内同级别医院住院报销比例。

、儿童重大疾病医疗费用报销

0-14周岁儿童患白血病所有病种、先天性心脏病所有病种治疗必须由患者监护人向县级社会保险经办机构提出申请,县级民政部门加具意见。儿童重大疾病诊治不受“三大目录”范围限定,医疗费用报销不设起付线,按医疗费用总额由城乡居民医保基金报销70%、民政医疗救助20%。必须选择省公布的定点医疗机构治疗,在非省指定机构治疗或未办理治疗申请的,按普通住院结算。出院后由代办人携带有关资料到镇级社保经办机构办理报销手续。

、大病保险医疗费用赔付

参加了城乡居民医保的参保人,视为自动参加城乡居民大病保险而无需额外缴费,大病保险与基本医保同步结算,参保人不需另行申请。

(一)普通参保人。大病保险起付标准为城乡居民医保基金支付待遇后,符合政策规定的个人自付费用年内累计达到1.5万元以上部分按以下规定赔付:5万元(不含)以内,赔付60%;5万元(含)-10万元(不含),赔付65%;10万元(含)以上,赔付70%。保险年度内累计最高赔付限额每人20万元(不含特殊困难群体)。

(二)特困供养人员、严重精神障碍患者、丧失劳动能力的残疾人。大病保险起付标准统一为城乡居民医保基金支付待遇后,符合政策规定的个人自付费用年内累计达到3000元以上部分按80%赔付,不设年度最高赔付限额。

(三)建档立卡的贫困人员、城乡低保对象、低收入救助对象和丧失劳动能力的残疾人。大病保险起付标准统一为城乡居民医保基金支付待遇后,符合政策规定的个人自付费用年内累计达到4500元以上部分按70%赔付,不设年度最高赔付限额。

八、住院医疗费用报销流程

(一)实时联网结算流程。

参保人无论在市内或市外定点医疗机构住院治疗,只要该医疗机构与云浮市医保系统开通了联网结算,即可以在该医疗机构办理即时报销,参保人只须支付自付部分即可出院,属医保报销部分由医疗机构与社保经办机构结算。

(二)实时联网结算须提供的资料。参保人在定点医疗机构就医,办理住院登记或门诊特定病种结算只需出示本人社会保障卡(身份证、户口簿)原件即可,如未办理户口迁入我市或未入户人员无法提供上述资料的,需提供缴费参保发票原件,定点医疗机构办理入院登记结算时只收取上述资料(不含身份证)的复印件。当参保人信息在医保系统显示不正常时,定点医疗机构必须及时与该参保人所在参保地医保经办机构联系确认。意外伤害住院办理即时结算还需提供《云浮市基本医疗保险意外伤害自述承诺书》。

(三)零星报销范围。

因交通事故、其他存在责任分成意外事故,在非实时联网结算定点医疗机构住院、门诊特定病种治疗等原因不能办理即时报销的,都可以办理零星报销。

(四)零星报销须提供的资料。

    参保人在定点医疗机构就医,办理住院登记或门诊特定病种结算时,只需出示本人社会保障卡(身份证、户口簿)原件即可,如未办理户口迁入我市或未入户人员无法提供上述资料的,需提供缴费参保发票原件,定点医疗机构办理入院登记和结算时,只收取上述资料(不含身份证)的复印件。当参保人信息在医保系统显示不正常时,定点医疗机构必须及时与该参保人所在参保地医保经办机构联系确认。意外伤害住院办理即时结算还需提供《云浮市基本医疗保险意外伤害自述承诺书》。首次办理门诊特定病种报销的,还须提供县级或以上定点医疗机构出具的诊断证明。

(五)零星报销时限。

所有医疗费用报销,包括住院、住院分娩、门诊特定病种、儿童重大疾病等,必须于次年3月31日前回参保地镇级医保经办机构办理报销,逾期不再办理。

九、普通门诊报销

参保人在参保地镇卫生院(社区卫生服务中心)、定点村卫生站就诊,以及开展家庭医生式服务试点发生的符合政策规定的医疗费用,不设起付线,按50%支付,每一参保人每次最高支付25元,每一年度累计最高支付100元。



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