《云浮市医疗保障局转发广东省医疗保障局关于

开展医保支付改革促进中医药传承创新发展

的指导意见的通知》政策解读

一、制定文件的依据

1.《广东省医疗保障局印发<广东省医疗保障局关于开展医保支付改革促进中医药传承创新发展的指导意见>的通知》(粤医保发〔2021〕43号)；

2.《广东省医疗保障局关于印发<广东省基本医疗保险中医优势住院病种分值库>的通知》(粤医保发〔2021〕44号)；

3.《广东省医疗保障局关于印发基本医疗保险按病种分值付费中医基层病种的通知》(粤医保发〔2022〕2号)。

二、文件制定过程

为深入贯彻习近平总书记关于中医药工作的重要论述精神，落实中共中央、国务院，省委、省政府促进中医药传承创新发展政策，进一步深化医保支付制度改革，促进中医药高质量发展，更好地满足人民群众对中医药服务的需求，2021年9月底，省医保局印发了《广东省医疗保障局印发<广东省医疗保障局关于开展医保支付改革促进中医药传承创新发展的指导意见>的通知》(粤医保发〔2021〕43号)和《广东省医疗保障局关于印发<广东省基本医疗保险中医优势住院病种分值库>的通知》(粤医保发〔2021〕44号)。2022年1月印发了《广东省医疗保障局关于印发基本医疗保险按病种分值付费中医基层病种的通知》(粤医保发〔2022〕2号)。2022年1月初，省医保局医药服务处召开了全省视频会议，部署开展医保支付改革促进中医药传承创新发展工作，明确要求各地出台政策，并在6月1日起执行。

按照医保局要求，我局起草了《云浮市医疗保障局转发<广东省医疗保障局关于开展医保支付改革促进中医药传承创新发展的指导意见>的通知（征求意见稿）》，征求了市财政局、市卫生健康局、市中医药局、社会保险基金管理局，各县（市、区）医疗保障局、市社会保险基金管理局、云城、云安分局，市直定点医疗机构的意见，并在云浮市政府网公开征求公众意见后进行修改完善，经过市司法局合法性审查，形成了《云浮市医疗保障局转发<广东省医疗保障局关于开展医保支付改革促进中医药传承创新发展的指导意见>的通知》。

三、文件的主要内容

省医保局部署的事项共8项，结合我市实际，可细化执行的有3项。

一是中医优势住院病种实施按病种分值付费。《广东省医疗保障局关于印发<广东省基本医疗保险中医优势住院病种分值库>的通知》（粤医保发〔2021〕44号）附件《广东省基本医疗保险中医优势住院病种分值库》收录的中医优势住院病种中，我市全部实施按病种分值付费，赋予“中医优势住院病种分值”。具体病种的临床路径，在省印发临床路径前按各医疗机构现行临床路径执行，省发布临床路径后，我局另文规定执行起始时间。

二是中医日间治疗实施按病种分值付费。鼓励建设中医日间病房，具备中医日间病房条件的医疗机构，可从《云浮市基本医疗保险中医优势住院病种分值库》结算方式为“中医优势住院病种/中医日间病房”的病种中，选择适宜本医疗机构治疗的部分或全部病种，按照临床路径，开展中医日间病房治疗，实施按病种分值付费，赋予“中医日间病房病种分值”。

三是实施中医基层病种按病种分值付费。根据《广东省医疗保障局关于印发基本医疗保险按病种分值付费中医基层病种的通知》（粤医保发〔2022〕2号）要求，我市开展中医基层病种按病种分值付费和中医日间病房治疗按病种分值付费，基本医疗保险统筹基金对不同等级的医疗机构开展中医基层病种均实行同标准支付。《云浮市基本医疗保险按病种分值付费中医基层病种分值库》（附件5）中，结算方式为“中医优势住院病种/中医日间病房”的病种，医疗机构可开展住院治疗或中医日间病房治疗；结算方式仅为“中医优势住院病种”的，医疗机构只可开展住院治疗。医疗机构开展住院治疗的赋予中医优势住院病种分值，开展中医日间病房治疗的赋予中医日间病房病种分值，所得分值均为各医疗机构治疗对应病种的最终分数，不再乘以医疗机构系数。

省医保局部署的其它措施还有：一是需长期住院治疗的中医优势病种：按床日付费（安宁疗护、康复医疗、精神病等）（省医保局没有中医床日付费参考标准）；二是以西医治疗为主的门诊和住院病种：按现行支付方式付费，同病同效同分值增加特色中医治疗服务包的，适当提高相应的分值（省医保局未制定特色中医治疗服务包）；三是制定全省统一家庭医生中医药服务包，将符合规定的家庭医生中医药服务包纳入普通门诊统筹支付范围，实施按人头付费（9个中医基层病种）（省医保局未制定家庭医生中医药服务包）；四是支持基层医疗机构开展慢性病、医疗康复等中医药服务，优先将适宜的中药和中医特色诊疗项目纳入门诊特定病种用药和治疗范围（这方面我市已全面放开，符合三大目录的都纳入医保支付范围，实际上已执行）；五是积极培育中医类紧密型县域医共体医保支付方式综合改革省级试点（我市各地在建的医共体暂不符合紧密型要求）。这些措施目前难以落地，文件用“一并贯彻落实”表述，我市不再细化。

                              云浮市医疗保障局    

                               2022年5月26日