2025年典型案例曝光（四）

（一）参保人

在2025年专项检查中，发现三起家属冒用参保人身份就医并报销医保基金的情况。根据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》《广东省医疗保障局行政执法减免责清单》等有关规定，市医保局云安分局对王某某作出行政处理：责令整改，并追回违规使用医保基金187.61元；对刘某某作出行政处理：约谈教育，责令整改，追回违法违规使用医保基金313.51元，并处1.5倍罚款即470.27元；对赵某某作出行政处理：约谈教育，责令整改，追回违法违规使用医保基金333.57元，并处1.5倍罚款即500.36元。

（二）医疗机构

在2025年市级交叉检查中，查实云浮三房养老服务有限公司三房医院2023年至2024年期间存在过度检查、超标准收费、超医保支付范围、串换项目、多收费、分解住院、过度诊疗、重复开药、重复收费等违规问题，涉及违规使用医保基金34.64万元。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，云浮市医保局云城分局对该院上述违规行为作出行政处理：责令整改，追回违法违规使用医保基金34.64万元，并罚款10.4万元。同时，依据定点协议和医保支付资格管理的相关规定，市社保局云城分局将责任追究延伸至个人，对该院的一名相关医护人员张某某的医保支付资格作出记4分的处理，明确其在违规开展检查、造成医保基金损失过程中存在过错责任。

（三）零售药店

在2025年市级交叉检查中，查实郁南县润和大药房店郁南连滩分店存在多项违规行为，具体包括：部分医保POS签购单无参保人签字；销售处方药未能提供处方;销售某药品时，医保个账结算金额与药品明码标价不符；部分处方无调配、审核、发药人员签名核实;某药品追溯码显示已销售，但实物仍在店内，进销存记录不符等。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《广东省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《云浮市零售药店医疗保障定点管理协议(2021年版)》等有关规定，郁南县医保局对该店违规行为情形移交郁南县医保中心依法依规作出终止医保定点零售药店资格处理。