云浮市医疗保障局关于征集医保基金管理突出问题

专项整治“百日行动”线索的公告

社会各界人士：

为严厉打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为，切实解决医保基金使用监督管理中群众反映强烈的突出问题，维护医保基金安全和参保群众合法权益。根据国家医疗保障局《关于开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”的通知》及省医疗保障局相关工作部署，云浮市医疗保障局决定从即日起至2025年12月底，面向社会公开征集本市医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”线索。

一、征集范围

（一）倒卖医保回流药问题线索。个人、团伙或医院、药店通过伪造处方、空刷套刷医保凭证、串换医保药品、诱导“回收”、诱导“冲顶消费”以及不扫码销售等违法违规方式套取医保报销药品，通过朋友圈、微信群、二手交易平台或线下药店、私人诊所等渠道对外销售转卖的行为。

（二）违规超量开药问题线索。个人、团伙或医院、药店通过远超临床合理用量违规开药、处方与诊断不匹配、违规冒名购药、更换科室或跨机构超量购买同种药品以及接受“处方提成”开具超量处方或组织收集老年群体、困难群体、慢特病群体参保信息，甚至直接保管参保人医保凭证虚构诊疗购药等多开药、乱开药，甚至虚假开药的违法违规方式骗取医保报销药品的行为。

（三）生育津贴骗保问题线索。

1.伪造证明材料“造假申领”津贴骗保。冒用他人身份信息参保或办理产检备案，并以他人名义申领生育津贴；通过篡改参保时间、伪造劳动合同、社保缴费补缴记录等手段，伪造申领条件骗取生育津贴；伪造或变造出生医学证明、出院小结、医疗费用发票等材料，骗取医保基金等行为。

2.虚构劳动关系“挂靠参保”骗保。不法企业涉嫌批量注册空壳公司，伪造劳动合同、工资流水等材料，为参保人虚构劳动关系骗取生育津贴；中介机构涉嫌为不法企业招揽无业孕妇或异地参保人员骗取生育津贴；参保人涉嫌注册无实际经营的商户违规参保，精准计算满足参保缴费时长要求申领津贴后，立即注销工商登记与社保账户，实现“短平快”骗保等行为。

3.虚报缴费基数“抬高标准”骗保。不法企业涉嫌为参保孕妇临时虚增工资基数，套取差额补贴；利用“新成立单位按首次参保基数计发津贴”等规定，首月为少数职工按较高基数缴费，后续为批量孕妇按此标准申领，形成“少数高基数带多数骗保”的模式；参保人涉嫌通过虚假申报营业收入，将缴费基数提高至当地上限标准，大幅提升津贴领取额度等行为。

二、征集要求

相关线索应尽可能提供详实、准确的信息，包括违法违规行为发生的时间、地点、涉及人员、具体违法违规行为及相关证据材料等。

线索提供人应对所提供线索的真实性负责，不得虚构、夸大、捏造事实。对恶意举报、诬告陷害他人或机构的，将依法追究法律责任。

三、举报奖励

根据国家医保局、财政部发布的《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，具体按照我市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则执行。

四、征集方式

可拨打云浮市或线索行为发生地医保部门举报电话进行举报（请在工作日上班时间拨打）。

云浮市及各县（市、区）医保部门线索征集对外举报电话

特此公告。

云浮市医疗保障局

2025年10月14日