云浮市医疗保障局2025年法治政府建设

工作总结

2025年，云浮市医疗保障局坚持以习近平法治思想为根本遵循和行动指南，深入学习贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，严格落实市委市政府关于法治政府建设的各项部署要求，将法治理念贯穿医保基金监管、待遇保障、经办服务全过程，扎实推进法治政府建设各项任务落地见效，为全市医疗保障事业高质量发展筑牢法治根基。

一、2025年法治政府建设工作成效和做法

（一）强化政治引领，压实法治建设责任。

1.深化思想理论武装。通过党组理论学习中心组学习、党组“第一议题”、“三会一课”等形式，把习近平法治思想作为重点学习内容，与学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、党的二十大精神以及党的二十届历次全会精神有机结合起来，切实把学习成果转化为完善医保政策体系、提升依法行政能力的生动实践。2025年，共召开局党组会议34次，“第一议题”学习49项，党支部开展“三会一课”学习47次，实现党员干部教育全覆盖。相继学习《习近平法治思想学习纲要》《中华人民共和国民法典》等法律法规，引导局干部职工自觉参与学习，切实增强法治意识，树立法治思维，确保法治政府建设始终沿着正确的方向前进。公职人员在学习强国平台、在线学习平台学法参学率、参考率、达标率均达100%。

2.强化组织领导。局党组始终坚持党对法治建设的全面领导，将推进医保领域法治建设摆在全局工作的突出位置。通过不定期召开专题会议，及时听取法治政府建设工作进展，狠抓实地督察反馈问题的自查与整改，细化领导干部述法制度，形成“一把手”亲自抓、分管领导具体抓、各科室协同推进的工作格局，确保各项法治建设任务落到实处。局主要负责人切实履行法治政府建设第一责任人职责，带头贯彻落实市委、市政府法治建设决策部署，将法治建设纳入医保年度重点工作，牵头制定年度法治工作要点与责任清单，与医保业务同部署、同推进、同考核，定期研究法治政府建设中的重大议题，跟进重点任务落实进度，推动形成“年初部署、年中推进、年底总结”的闭环管理机制，切实扛起法治建设的政治责任。

（二）完善医疗保险政策体系，夯实法治基础。

1.优化定点医药机构资源配置。为深化医药卫生体制改革，推动医疗保障事业高质量发展，促进医保基金合理高效使用，依据《“健康中国2030”规划纲要》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）及省市相关文件精神，结合本市实际，我局于2025年4月18日印发《云浮市医疗保障定点医药机构资源配置规划（2025—2027年）》。该规划科学布局各级各类定点医药机构，推动形成公平有序的竞争环境，提升医保服务可及性和质量。

2.探索建立长期护理保险制度。贯彻落实国家关于建立长期护理保险制度的部署，积极应对人口老龄化，完善多层次社会保障体系。今年以来，根据国家和省医保局的工作要求，我局组织人员参加政策培训，加强跨地区经验交流，结合本市实际开展调研摸底、数据测算和制度设计，已完成《云浮市长期护理保险试行办法（征求意见稿）》起草工作，目前正广泛征求意见，推进制度落地实施。

3.规范医保补缴工作机制。依据《中华人民共和国社会保险法》《广东省社会保险费税务征收实施办法》（粤人社规〔2023〕18号）《云浮市基本医疗保险管理办法》（云府办〔2024〕1号）等政策文件，我局联合市税务局于2025年8月15日印发《关于明确职工医疗保险（含生育保险）补缴业务的通知》，进一步规范补缴流程，提升医保管理法治化水平。

4.加强生育医疗费用保障。认真落实《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令第287号）及《广东省医疗保障局关于进一步加强生育医疗费用保障工作的通知》（粤医保函〔2025〕160号）等文件要求，及时调整相关药品、诊疗项目和医用耗材的医保支付标准，优化信息系统配置。同时，启动对《云浮市医疗保障局关于贯彻〈广东省职工生育保险规定〉的意见》的修订工作，目前已形成修订稿并公开征求意见。

5.完善基本医疗保险政策体系。根据《广东省医疗保障局关于贯彻落实基本医疗保险参保长效机制的通知》（粤医保规〔2024〕9号）等文件精神，持续推进基本医疗保险制度优化，对《云浮市基本医疗保险管理办法》进行修订工作，目前已形成修改稿并报送市司法局审定，着力提升医保基金使用效能和保障公平性。

6.落实医疗服务价格项目调整。省局根据国家局印发的各类医疗服务价格项目立项指南和医疗服务价格规范治理要求，制定广东省医疗服务价格项目立项指南。我局按照省医保局文件印发我市各类医疗服务价格项目立项指南。本年度以来，共公布、规范8批价格项目，共公布、规范397项医疗服务价格项目。

（三）强化政策宣传引导，提升公众知晓度。

1.围绕医保政策重点内容，采取多种形式开展宣传。组织举办医疗保障政策专题培训班，提升定点医疗机构、经办机构及相关单位对政策的理解和执行能力。综合利用电视、报刊、政府门户网站、微信公众号等媒体平台，制作推送医保政策解读短视频，开展“中国医保 一生守护”全民参保宣传月活动，拓宽宣传覆盖面，增强群众参保意识和法治观念。

2.全市医保行政部门、经办机构、定点医药机构牢固树立“一盘棋”思想，通过多种形式，全方位、多渠道、广覆盖地开展宣传，切实提高广大参保人对基金监管的认识和打击欺诈骗保的关注度、认同度、参与度和支持度。认真开展基金监管宣传月活动，坚持每年4月份定为开展医保基金监管集中宣传月，2025年制作关于基金监管的宣传册子和宣传品20款并派发13万多份，主流媒体报道11篇。与传媒公司合作，制作2个医保基金安全普法视频，以多元形式传递现今医保监管知识，并在云浮医保微信公众号和当地主流媒体进行多渠道发布，加强舆论引导，扩大影响力。

3.加大典型案例曝光力度。公开曝光我市典型案例63例，让广大群众提高警惕，并引导群众发现类似问题可进行举报，对两定医药机构起到震慑作用。

（四）规范文件送审程序，加强合法性审查。

严格执行规范性文件制定程序，坚持规范细致原则，认真做好文件的起草、论证与送审工作，确保内容合法合规、符合程序要求。2025年，共完成送审规范性文件12份。

（五）健全协同执法机制，凝聚法治监管合力。

1.强化部门联动执法。一是认真开展医保基金管理突出问题专项整治，印发《云浮市医保基金管理突出问题专项整治部门间工作协作机制》，建立医保、法院、检察院、公安、卫生健康、市场监督管理等8部门联动体系，通过4次部门推进会、5次调度会搭建沟通平台，构建信息共享、线索移送、联合执法的全链条协作机制，形成跨部门法治监管合力。及时对云浮市医疗保障基金综合监管部门间联席会议制度及成员名单进行调整，结合2025年度专项整治协作机制，将市人民法院、市人民检察院、市财政和市中医药部门纳入联席会议制度成员单位，不断完善医保基金多部门协同监管机制。二是开展“综合查一次”，由市、区卫生健康局、市场监管局和医保局联合组成检查组，对医疗机构开展“综合查一次”执法检查，并通过现场执法和非现场执法方式，并使用“云巡查”网络工具，检查定点医药机构是否规范使用医保基金。2025年共开展2次“综合查一次”。三是阳光执法，2025年我市医保部门行政检查235次、行政处罚50宗，通过“粤执法平台”“云浮市公共信用信息管理系统”“国家医疗保障信息平台”等平台进行公开公示。

2.深化行纪衔接监督。严格落实“周沟通、月会商、季复盘”工作制度，与驻市卫生健康局纪检监察组开展5次联合研判，精准推进专项整治。今年2月、4月联合开展专项督导，覆盖各县（市、区）医保部门及定点医药机构，重点检查自纠、追溯码应用等落实情况。加大问题线索移送力度，全市医保部门累计向纪委、市场监管、卫生健康、公安等部门移送线索93宗，其中纪委监委已立案5宗，党纪/政务处分4人，以纪法衔接筑牢法治防线。

（六）深化自查自纠整改，夯实法治建设基础。

1.“以上率下”带动全市医保系统带头自查。根据省下发医保系统自查自纠问题清单，结合我市实际，整理下发我市问题清单，组织各级医保行政部门、经办机构严肃深入开展自查自纠，查出问题47个，均已完成整改，暂未发现党员干部、公职人员违法违规问题，以刀刃向内的态度筑牢内部法治防线。

2.“全域覆盖”推进定点医药机构自查自纠。按照省印发的定点医药机构9个领域共210个问题清单，组织动员全市110家定点医疗机构和690家定点零售药店开展自查自纠，同时创新“巡查+指导自查”模式帮助机构精准找问题。2025年共有103家定点医疗机构自查自纠主动退回违规结算医保基金1476.35万元，186家定点零售药店自查自纠主动退回违规结算医保基金4.76万元，逐步形成“自查自纠、主动整改”的法治氛围。

（七）完善监管法治制度体系，筑牢制度保障根基。

1.加速医保支付资格管理落地实施。各县（市、区）通过对违规人员进行“驾照式记分”，涉及36家定点医药机构合计41人次进行“驾照式记分”共111分，其中，2人一次最高记5分。不断打破传统监管边界，将监管从机构延伸到自然人，形成“一处违规、处处受限”的高压态势，倒逼定点医药机构及从业人员严守诊疗规范、服务规范、杜绝违规收费。

2.智能监管系统持续升级。构建“事前预警－事中阻断－事后追溯”的全流程监管机制。今年以来，智能监控审核规则从去年的29条增加至32条。2025年通过事前提醒功能，避免医保资金损失2322.71万元，通过事中审核功能，拒付违规结算医保资金69.47万元。

3.药品追溯码监管全面应用。目前全市800家定点医药机构100%接入并实施“依码支付”，7月1日至12月底，共上传5890万余条药品追溯码信息。

4.建立健全举报奖励制度，结合省关于打击欺诈骗保举报奖励办法，提出符合云浮实际的贯彻落实措施，以刚性强化制度执行力，确保奖励承诺落地见效，让举报成为社会监督的有效抓手，推动形成“制度完善、法治护航、全民参与”的监督治理格局。

（八）落实三项制度实施，稳固组织保障体系。

我局行政编制内人员均通过市司法局组织的行政执法证考试，由司法局统一颁发广东省人民政府行政执法证，并且每年通过广东省国家工作人员学法考试系统学习相关法律知识，确保执法人员能力素质。在执法过程中严格落实行政执法公示制度，行政执法全过程记录。

二、存在问题和困难

（一）当前医保政策体系不断完善，涵盖参保缴费、待遇报销、异地就医、基金监管等多个方面，政策条款专业性较强，但面向群众的宣传工作未能完全跟上政策发展节奏。部分群众尤其是老年群体、农村居民、灵活就业人员等特殊群体，对医保政策的知晓率和理解度普遍不高，医保政策宣传针对性和实效性有待加强。普法宣传仍存在“重形式、轻实效”的现象，多以悬挂横幅、发放宣传手册、集中宣讲等传统方式为主，形式单一、内容笼统，针对不同群体的精准普法方式有待创新。

（二）医疗保障领域执法工作涉及定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人员等各类监管对象，全市现有定点医药机构数量众多，加之参保人数基数大，执法监管的覆盖范围广、任务极为繁重。与此同时，执法力量不足的矛盾日益凸显，现有执法人员数量与繁重的执法任务不相匹配。

（三）部分干部职工运用法治思维推动医保业务工作能力仍有欠缺，在政策执行过程中，存在重程序合规、轻法治实效的倾向，对政策执行的合法性、合理性考量不够全面，缺乏依法办事灵活性。随着大数据、人工智能等信息技术在医保领域的广泛应用，智能监控已成为医保基金监管的重要手段，部分干部职工运用大数据、智能监控等医保基金监管手段的能力有待进一步提升。

三、下一步工作重点

一要持续深化理论学习。将习近平法治思想学习深度融入医保日常工作与学习体系，推动学习常态化、制度化，将习近平法治思想贯穿医疗保障事业发展的全过程。组织专题学习活动开展医保领域相关法律法规解读、探讨执法程序规范等内容，通过案例分析、互动交流等形式，切实提升局干部职工依法办事的能力和水平，不断加强医保执法队伍专业化建设，落实法治政府建设的每一项工作任务。

二要健全医保法治制度体系。深入调研医保基金监管、药品耗材采购等关键环节，结合实际，制定完善科学合理、切实可行的规范性文件。进一步完善执法程序和标准，细化执法流程，明确各环节责任主体，加强对制度执行情况的监督检查，确保制度执行力依法进行、稳步提升。强化医保执法监督，完善内部监督机制，主动接受社会监督，畅通群众举报投诉渠道，针对不规范的执法行为及时纠正，确保医保执法监管能力不断提高。

三要创新医保政策宣传方式。聚焦群众关心的医保报销氛围、异地就医结算、医保基金欺诈骗保等热点难点问题，制作通俗易懂的医保法治宣传短视频、图文漫画等，并充分利用新媒体平台，扩大医保政策宣传范围。开展专题宣传活动，提高医保普法宣传的针对性和时效性，增强群众对医保政策的认知与理解。

云浮市医疗保障局  

2026年1月8日