案例曝光（一）

医疗机构违法违规使用医保基金案

1.根据群众举报线索，云浮市医疗保障局发现云浮市中医院存在串换诊疗项目的行为。根据《行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等相关规定，对该院作出行政处罚：责令当事人立即改正违法行为，退回违规使用的医保基金101165.85元，并处1倍罚款101165.85元。

2.根据群众举报线索，云浮市医疗保障局发现罗定仁爱医院在2022年期间存在高套病种分值、违反诊疗规范过度诊疗的行为。根据《行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等相关规定，对该院作出行政处罚：责令当事人立即改正违法行为，退回违规使用的医保基金46263.7元，并处1.5倍罚款69395.55元。

3.根据审计部门移交线索，云城区医疗保障局发现云浮民安精神病医院2020年至2022年期间存在未按照诊疗规范开展诊疗活动、过度诊疗等行为。根据《云浮市医疗机构医疗保障定点管理协议》等相关规定，对该院作出如下处理：责令当事人立即改正违规行为，退回违规使用的医保基金2980300元；根据《行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等相关规定，对该院作出行政处罚：责令当事人立即改正违法行为，退回违法违规使用的医保基金206600元，并处0.3倍罚款62000元。

4.在2023年日常巡查中，云安区医疗保障局发现云安区六都镇卫生院存在分解项目收费、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的行为。根据《行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等相关规定，对该院作出行政处罚：责令当事人立即改正违法行为，退回违规使用的医保基金28442.54元，并处1倍罚款28442.54元。

5.在2023年专项检查中，云安区医疗保障局发现云安区人民医院存在重复收费、串换项目收费、分解项目收费和超标准收费的行为。根据《行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等相关规定，对该院作出行政处罚：责令当事人立即改正违法行为，退回违规使用的医保基金1059912元，并处0.5倍罚款529956元。

6.在2023年日常巡查中，新兴县医疗保障局发现新兴县六祖镇卫生院存在串换项目收费、超标准收费的行为。根据《行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等相关规定，对该院作出行政处罚：责令当事人立即改正违法行为，退回违规使用的医保基金1018.71元，并处1倍罚款1018.71元。