云浮市医疗保障局2022年法治政府

建设年度报告

　　今年以来，局党组高度重视法治建设，对标对表习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略，深入落实习近平总书记在中央全面依法治国委员会会议上的重要讲话精神，在市委、市政府的坚强领导和市委依法治市办具体指导下，全局法治建设工作取得良好成效。根据《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》和《法治政府建设与责任落实督察工作规定》的要求，现将2022年法治政府建设情况汇报如下：

　　一、主要举措和成效

　　我局有行政执法主体1个，属于市级行政执法主体，不存在单位被追责的情况。具有执法资格的行政执法人员共计12名，不存在执法人员被追究责任情况。2022年，我局对6家定点医疗机构开展医保基金监管行政检查，出动执法人员57人次，作出行政处罚2家，共处罚款20万元。目前暂无行政许可、行政管制、行政征收、行政征用等事项。

　　（一）完善制度建设，织密制度笼子。一是贯彻落实粤医保发〔2021〕10号文和粤医保函〔2022〕14号文要求，会同公安部门，制定了行刑衔接制度，明确了查处骗取医保基金案件移送范围、移送程序等工作要点；制定了行纪衔接制度，明确了问题线索移送范围和移送要求，建立移送工作机制。二是印发《云浮市医疗保障局 云浮市财政局关于欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，鼓励群众和社会各方举报欺诈骗取医疗保障基金违法违规行为。三是印发《云浮市医疗保障基金社会监督员制度》，经过发布选聘公告、书面申请、公开选聘、挂网公示等流程，在全市范围内选定了19名社会监督员，并于7月13日举行聘任仪式，充分发挥人大代表、政协委员等社会各界人士的监督作用，共同维护医保基金安全。四是印发了《云浮市医疗保障局关于实行定点医疗机构医保基金使用管理责任制的意见》，要求全市各定点医疗机构强化自身制度建设，明确医疗机构责任，构建“医疗机构守法防线”。通过逐级传导压力，层层压实责任，强化定点医疗机构对医疗保障基金使用的内部管理，促进医疗机构良性发展，确保医保基金使用安全。

　　（二）加强部门联动，形成监管合力。一是全力落实市委书记、市长对医保工作和基金监管指示批示精神，制定并印发《云浮市医保基金监管工作方案》《云浮市医疗保障局关于落实医保基金监管监察建议的工作方案的通知》，加强部门联动，建立健全各部门齐抓共管工作机制和医保基金监管长效机制。二是发挥联席会议和医保基金社会监督员制度作用，加强部门间协同联动。召开了一次基金综合监管部门间联席会议，专题讨论研究举报投诉案件，并联合市卫健局、市中医药局、市市场监管局联合检查医院。在案件处理的过程中，也多次发函与市卫健局、市市场监管局就有关专业问题进行沟通，部门联动明显有所加强。三是多次与市公安局联合开展欺诈骗保线索核查的工作会议，讨论商议线索核查方向，并建立跨部门工作群，方便及时沟通交流以及共享核查信息。我市在国家医保局与公安部联合开展欺诈骗保行动中取得积极进展和成效，并获得国家医保局表扬。

　　（三）加强普法宣传，提高守法意识。一是拍摄普法视频。以本市医保基金监管工作中经常发现的问题以及群众身边发生的事例作为蓝本，制作8期《医疗保障基金使用监督管理条例》普法小视频，通过云浮广播电视台、云浮日报、云浮广电网络等进行广泛宣传，视频转载量2万多次，并受到省局的好评，在省医保局微信公众号作转载。二是“线上+线下”多维度宣传。“线上”通过有奖知识问答、媒体报道、案例曝光等方式进行宣传，“线下”通过进村入户派发宣传折页、问答手册和宣传品。引导广大群众学法、知法、懂法、守法、用法。三是加强培训力度。举办全市医疗保障基金监管培训班，邀请佛山、广州等地医保监管专家深入解读《条例》、分享飞行检查经验，提高全市基金监管执法水平，促进医保基金监管工作沿着法治化正规化的方向迈进。

　　（四）大力推进落实三项制度。我局行政编制内人员均通过市司法局组织的行政执法证考试，由司法局统一颁发广东省人民政府行政执法证，并且每年通过广东省国家工作人员学法考试系统学习相关法律知识，确保执法人员能力素质。

　　1.严格落实行政执法公示制度。一是落实事前公开，在广东省行政执法信息公示平台对行政权力、随机抽查事项、行政执法人员、行政执法服务指南、行政执法流程图等清单进行了公示。二是严格规范事中公示，行政执法人员佩戴相关行政执法证件，向被检定点医药机构及参保人员出示执法身份，并依法告知执法事由、执法依据、权利义务等行政执法程序行为。三是落实事后公开，贯彻落实应用行政执法“两平台”，我局积极贯彻落实应用“两平台”的行政执法事项，确保行政处罚、行政强制、行政检查三类行政执法事项的立案受理、调查取证、审核决定、送达执行、卷宗管理、统计分析等执法全过程要全面应用行政执法“两平台”网上办案。截至2022年12月底，我局对罗定新世纪医院、云浮精忠中医骨伤医院作出的行政检查及相关处理结果，皆通过广东省行政执法信息平台的“三项制度”进行事后公示。

　　2.健全行政执法全过程记录制度。一是推行音像记录，采用监督执法记录仪与文字记录相结合方式，有效衔接音像记录与文字记录。二是严格记录归档，由专人负责行政执法案卷归档工作，规范执法台账的使用、存储、管理，统一行政执法文书格式，全面系统归档保存。三是严格规范医保执法巡查日志，每次执法行动都有记录时间、地点、人员、内容、情况、处理结果、影像记录等要素。

　　3.加强重大执法决定法制审核。我局严格落实重大执法决定法制审核制度，对本年度作出的2宗行政处罚均进行法制审核，重点围绕执法主体权限、违法主体认定、事实是否清楚、证据是否确凿、适用依据是否准确,行政裁量权行使是否适当,程序是否合法,法律文书制作是否规范等方面,依法开展审核工作。

　　（五）深化医保支付方式改革。一是促进中医药医保支付改革。印发了《云浮市医疗保障局转发广东省医疗保障局关于开展医保支付改革促进中医药传承创新发展的指导意见的通知》，全面开展中医药按病种分值付费工作，对中医优势住院病种、中医日间治疗以及中医基层病种实施按病种分值付费。医保支付制度改革支持中医药传承创新发展，继承和弘扬中国传统文化精髓，促进中医药高质量发展，推动高质量建设广东中医药强省，更好满足人民群众对中医药服务的需求。二是扎实推进按病种分值付费（DIP）支付方式改革。建立完善符合国家DIP工作规范的各项制度，于2022年12月27日印发了《云浮市按病种分值付费（DIP）结算办法(试行)》，从2023年1月1日起，统一按国家DIP技术规范开展付费。

　　（六）建立健全“双通道”管理机制，推进国家医保谈判药品落地。自2022年1月1日起，所有协议期内国家谈判药品及其同通用名药品、已纳入《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022版）》、原国家谈判药品等297个药品，均列入我市“双通道”管理药品范围，限定支付范围与现行医保目录保持一致。印发了《云浮市医疗保障局关于国家新增的67个谈判药品实行单独支付有关问题的通知》（云医保函〔2021〕289号），对2021年新增进入医保目录的67个国家谈判药品实行单独支付，如我市统筹区内定点医药机构不能及时保障供应的，允许参保患者到省定的定点医疗机构购药。将符合条件的医保定点零售药店纳入我市“双通道”管理，通过评估，全市已有5家“双通道”定点零售药店，保障了国家医保谈判药品在我市落地，进一步方便了参保人就医购药。

　　（七）完善医疗保障定点协议管理。落实我市医疗机构医疗保障定点管理暂行办法和零售药店医疗保障定点管理暂行办法，执行《广东省零售药店医疗保障定点管理经办规程》和《广东省医疗机构医疗保障定点管理经办规程》，及时与定点医药机构签订服务协议。目前已与我市共107家医保定点医疗机构和492家定点药店签订定点管理协议。

　　（八）完善落实各项医疗保险制度和政策

　　1.为贯彻执行《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令第287号），进一步做好我市生育保险工作，结合我市实际，我局于2022年4月20日印发《云浮市医疗保障局关于贯彻〈广东省职工生育保险规定〉的意见》（云医保发〔2022〕13号），进一步完善我市职工生育保险政策。

　　2.为进一步健全门诊共济保障机制，提高职工基本医疗保险参保人员基本医疗保险普通门诊统筹待遇水平，根据《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）有关规定，结合本市实际，我局代拟了《云浮市人民政府办公室关于印发云浮市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》并经市人民政府同意，于2022年8月10日印发《云浮市人民政府办公室关于印发云浮市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》（云府办〔2022〕21号）。

　　3.为贯彻落实广东省医疗保障待遇清单，公平适度保障人民群众医保权益，对照《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号）中《广东省医疗保障待遇清单（2022年版）》，结合我市实际，根据省的待遇清单要求，我局联合市财政局共同印发《云浮市医疗保障局 云浮市财政局关于贯彻落实广东省医疗保障待遇清单制度调整和规范医疗保障待遇政策的通知》(云医保发〔2022〕34号)，进一步完善规范我市医疗保障待遇政策。

　　（九）落实阶段性缓缴职工基本医疗保险单位缴费政策，减轻用人单位经济负担。根据《广东省医疗保障局 广东省发展和改革委员会 广东省财政厅 国家税务总局广东省税务局转发国家医保局等四部门关于阶段性缓缴职工基本医疗保险单位缴费的通知》（粤医保发〔2022〕18号）要求，结合我市实际情况，我局联合市发展和改革局、市财政局、市税务局共同印发《云浮市医疗保障局 云浮市发展和改革局 云浮市财政局 国家税务总局云浮市税务局关于阶段性缓缴职工基本医疗保险单位缴费的通知》(云医保发〔2022〕24号)，落实阶段性缓缴职工基本医疗保险单位缴费工作，对我市范围内中小微企业、以单位参保的个体工商户以及社会团体、基金会、社会服务机构、律师事务所、会计师事务所等社会组织，缓缴所属期2022年7月至9月的职工基本医疗保险单位缴费，缓缴期间免收滞纳金，切实减轻企业负担。截至2022年9月底，全市受惠单位0.71万户，缓缴金额2369.4万元。

　　（十）做好规范性文件合法性审查工作。坚持规范、细致的原则，做好规范性文件的合法性审查工作，全年共审查规范性文件6份。

　　二、局主要负责人履行职责加强法治政府建设情况

　　我局主要负责人认真履行推进法治建设第一责任人职责，充分发挥局党组在法治建设中的组织领导、牵头抓总、统筹协调作用，将局主要负责人履行推进法治建设第一责任人相关规定传达到各科室，一级抓一级，层层抓落实，切实加强对法治工作的领导，大力推进“法治医保”建设。

　　一是提高认识，高点站位。局班子不定期召开法治工作专班会议并对相关工作作出部署，加强对相关法律法规和政策规定的学习，研究涉及依法行政的重大事项，确保依法依规开展工作。印发2022年医疗保障重点工作任务清单以及制定年度干部职工培训计划，将政治思想建设、法治建设列入其中，明确工作目标和工作措施，切实提高全局人员法治水平。

　　二是加强领导，落实责任。制定了局党组会议制度、办公会议制度、“三重一大”事项集体决策实施规定等党组及领导班子重大事项议事决策机制制度，强化集体领导意识，防范决策风险，严格权力监督制约。同时，完善干部管理，把党员干部尊法学法守法用法情况作为干部人事管理重要内容。强化党史学习教育，“我为群众办实事”重点民生实事督促检查，确保高质量完成。           

　　三是抓好各项工作任务的分解落实工作，切实将法治政府建设与业务工作同部署、同推进、同督促。在执行重大行政决策程序、加强行政规范性文件制发、推进政务公开、严格行政执法工作、加强行政权力制约监督等方面等均按照省市要求落实到位。

　　三、存在的不足和下一步打算

　　一是无专业性人员和执法编制。机构改革后，我局只有12名行政编制，专业行政执法编制人少事多，具有法律相关专业背景的人员紧缺。按照“三定”规定，我局承担着查处医保违法行为职能，全市监管对象多，行政执法任务繁重而艰巨，专业的行政执法队伍建设有待进一步加强。

　　二是法治宣传工作不够全面。到基层开展医保政策宣传不够，在提高群众医保法律法规知晓率、合理引导群众预期上做的还不够，医保法规、政策宣传形式比较单一，需进一步创新宣传形式，加大宣传力度。

　　下一步，我局将在上级法制部门指导下，持续做好依法行政相关工作，进一步提高对法治建设的认识，加强制度建设，全力推进法治政府建设工作。重点抓好以下几个方面的工作:一是继续加大落实政府信息公开各项制度，加大公开工作力度，按要求做好待遇政策公开、经费预算决算公开，丰富公开内容，增强实效，不断提升医疗保障工作的透明度。二是执行行政规范性文件的制定和管理要求，确保规范性文件程序合法、实体合法。三是进一步健全局党组中心组学习制度，加强法治学习，突出学习宪法、国家基本法律、党章及党内法规、地方性法规、医保相关法律法规等。

云浮市医疗保障局  

2023年1月5日