医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。为严厉打击欺诈骗保行为，云浮市医疗保障局选取2021年查处10例典型违规使用医保基金案例进行曝光，主要违规问题如下：

    案例一：云浮博爱医院（原云浮市红十字博爱医院）拉人住院、超限制用药案。

    根据审计部门移交线索，经云城区医保局调查发现云浮市红十字博爱医院存在拉人住院、超限制用药等违规情况，涉及医保基金8.13万元。

    依据《云浮市基本医疗保险（工伤、生育保险）定点医疗机构医疗服务通用协议》等规定，当地医保部门对该机构作出如下处理：1.暂停支付3个月医保结算；2.追回违规结算的医保基金8.13万元；3.责令限期整改。

    案例二：云浮民安精神病医院串换诊疗项目收费、违规收费案。

    根据日常巡查获得的线索，经云城区医保局核查发现云浮民安精神病医院存在串换诊疗项目收费、违规收费等违规情况，涉及医保基金35.53万元。

    依据《云浮市基本医疗保险（工伤、生育保险）定点医疗机构医疗服务通用协议》等规定，当地医保部门对该机构作出如下处理：1.暂停支付1个月医保结算；2.追回违规结算的医保基金35.53万元；3.责令限期整改。

    案例三、云安区白石镇卫生院违法违规使用医保基金案。

    根据日常巡查获得的线索，经云安区医保局核查发现云安区白石镇卫生院存在超标准收费、把自费药品纳入医保报销等违规行为，涉及医保基金10.46万元。

    依据《云浮市基本医疗保险（工伤、生育保险）定点医疗机构医疗服务通用协议》规定，当地医保部门对该机构作出如下处理：1.追回违规结算的医保基金10.46万元；2.责令限期整改。

    案例四：罗定卫人医院违法违规使用医保基金案。

    根据日常巡查获得的线索，经罗定市医保局核查发现罗定卫人医院存在超标准收费，超医保限制条件用药及超医保范围用药等违规情况，涉及医保基金7.05万元。

    依据《云浮市基本医疗保险（工伤、生育保险）定点医疗机构医疗服务通用协议》等规定，当地医保部门对该机构作出如下处理：1.追回违规报销的医保基金7.05万元；2.责令限期整改。

    案例五：罗定市太平镇卫生院违法违规使用医保基金案。

    根据日常巡查获得的线索，经罗定市医保局核查发现罗定市太平镇卫生院存在超标准收费，超医保限制条件用药及超医保范围用药等违规情况，涉及医保基金51.13万元。

    依据《云浮市基本医疗保险（工伤、生育保险）定点医疗机构医疗服务通用协议》等规定，当地医保部门对该机构作出如下处理：1.追回违规报销的医保基金51.13万元；2.责令限期整改。

    案例六、郁南康諨综合医院违法违规使用医保基金案。

    云浮市医疗保障局对郁南康諨综合医院2018年1月至2020年11月就诊数据进行专项检查，发现该院存在虚构医疗服务、虚记费用、串换诊疗项目，超医保限制条件用药及超医保范围用药，超物价范围收费，财务账混乱且未建立药品耗材进销存台账等违规行为，涉及医保基金175.45万元；同时涉嫌诱导住院、拉人住院等违法行为。

    依据《中华人民共和国社会保险法》、《广东省社会保险基金监督条例》、《云浮市基本医疗保险（工伤、生育保险）定点医疗机构医疗服务通用协议》等规定，当地医保部门对该机构作出如下处理：1.解除服务协议；2.追回违规使用医保基金175.45万元；3.将涉嫌违法的问题移送公安机关查处。

    案例七、郁南县千官中心卫生院违法违规使用医保基金案。

    根据日常巡查获得的线索，经郁南县医保局核查发现郁南县千官中心卫生院存在虚增治疗项目次数、串换诊疗项目、超医保限制条件用药及超医保范围用药等违规情况，涉及医保基金86.37万元。

    依据《云浮市基本医疗保险（工伤、生育保险）定点医疗机构医疗服务通用协议》等规定，当地医保部门对该机构作出如下处理：1.追回该院违规结算的医保基金86.37万元；2.约谈该院负责人；3.责令限期整改。

    案例八、云安区李某某冒用已死亡人员肖某身份看病拿药骗取医保基金

    根据审计反馈线索，经公安部门办案人员的侦查，发现李某某使用已故人员肖某的身份前往云浮市人民医院、云浮市中医院看病拿药40多次，存在涉嫌医保诈骗的犯罪情况，涉及医保基金6000多元。

    目前，李某某已退回骗取的医保基金，检察机关已依法对李某提起刑事诉讼，案件在进一步审理中。

    案例九、新兴县家属冒用已死亡人员廖某某身份就诊取药案。

    经新兴县医疗保障局核查，参保对象廖某某死亡后在新兴县中医院仍然有门诊报销记录，查实是廖某某家属到门诊开处方代取药，涉及医保基金130.73元。

    依据《广东省社会保险基金监督条例》等规定，现已追回廖某某家属违规骗取的医保基金。

    案例十、新兴县家属冒用已死亡人员邱某某身份就诊取药案。

    经新兴县医疗保障局核查，参保对象邱某某死亡后在新兴县人民医院仍然有门诊报销记录，查实是邱某某家属到门诊开处方代取药，涉及医保基金500.45元。

    依据《广东省社会保险基金监督条例》等规定，现已追回邱某某家属违规骗取的医保基金。