案例曝光（二）

个人违法违规使用医保基金案

1.在2023年度全面排查冒用死亡人员参保信息骗取医保基金专项治理工作中，云浮市医疗保障局发现2例家属冒用死亡人员身份看病就医的行为，根据《行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等相关规定，对两人分别作出如下处理：

（1）责令当事人刘某清立即改正违规行为，退回违规使用医保基金230.93元，并对其进行行政约谈。

（2）责令当事人刘某聪立即改正违规行为，退回违规使用的医保基金350.64元。鉴于刘某聪在外省务工，我局执法人员电话教育当事人并要求其签订承诺书邮寄至我局。

2.在2022年专项检查中，云安区医疗保障局调查发现原云安区镇安中心卫生院收费人员龙某某通过作废正常就医患者的缴费记录，同时套用特困人员身份信息虚构缴费记录进行医保报销，将正常就医患者缴纳的费用据为己有。上述行为属于定点医疗机构工作人员伪造、变造会计凭证、电子信息骗取医疗保障基金行为，根据《行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》对龙某某作出行政处罚：责令当事人退回违规骗取的医保基金1664.72元，处2.5倍罚款4161.8元，并通报相关职能部门。

3.在2021年专项检查中，云安区医疗保障局发现肖某死亡后仍有多条就诊报销数据，经过初步调查发现该线索存在重大嫌疑。为进一步掌握有关证据，云安区医疗保障局将线索移送云安区公安局作进一步侦查。经调查，药店老板李某借机复印特殊困难人员肖某身份证件，后谎称是肖某家属身份前往多家医院代其拿药40多次，倒买倒卖药品，涉及医保基金6000多元。目前，检察机关依法对李某提起刑事诉讼，案件在进一步审理中。

4.根据举报线索，罗定市医疗保障局调查发现陈某妙短期内多次以替五保户取药的名义从医院看病开药，并将部分药品销售给他人获取非法利益。为进一步掌握犯罪证据，罗定市医疗保障局将线索移送罗定市公安局作进一步侦查，经罗定市人民检察院依法提起公诉。根据《中华人民共和国刑法》等规定，罗定市人民法院判处陈某妙犯诈骗罪，判处有期徒刑七个月，责令退回骗取的医保基金0.72万元，并罚款0.2万元。