《云浮市医疗保障局关于慢性肾功能不全（血透治疗）门诊治疗费用按人次支付的通知》政策解读

　　根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）以及《广东省医疗保障局关于印发<广东省医疗保障局2021年重点工作>的通知》（粤医保发〔2021〕6号）、《云浮市医疗保障局贯彻落实广东省医疗保障局关于公布泌尿系统透析类医疗服务价格项目的通知》（云医保发〔2025〕17号）精神，在广泛征求市直有关单位意见和在市人民政府门户网站公开征求社会公众意见的基础上，结合我市实际，制定了《云浮市医疗保障局关于慢性肾功能不全（血透治疗）门诊治疗费用按人次支付的通知》（以下简称《通知》）。现对《通知》进行解读。

　　一、文件的制定背景说明

　　（一）制定文件的必要性。《转发国家发展改革委 卫生计生委 人力资源社会保障部关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知》（粤发改价格〔2014〕406号）规定：“非公立医疗机构提供的医疗服务价格实行市场调节价，其中属于营利性质的非公立医疗机构，可自行设立医疗服务项目并制定具体价格。属于非营利性质的非公立医疗机构，在省公布实施的医疗服务价格项目范围内设立服务项目，自主制定具体价格。非公立医疗机构销售的政府定价范围以外的药品加价率，以及已明确规定可以另外收费的一次性医疗耗材的加价率，由医疗机构自主制定。”目前，对民营医疗机构药品及耗材加成控价需进一步完善相关措施，有必要继续执行对纳入医保报销范围的定点民营医疗机构药品及耗材加成控费的相关制度或措施。

　　（二）评估论证过程及结果。市医疗保障局对《云浮市医疗保障局关于慢性肾功能不全（血透治疗）门诊治疗费用按人次支付的通知》客观评价了其必要性、合法性、合理性和可行性。根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）要求，门诊特殊慢性病可按人头付费；《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）要求，探索将按人头付费与慢性病管理相结合。按照市内定点医疗机构慢性肾功能不全（血透治疗）门诊治疗费用统计结果，民营医疗机构费用明显高于公立医疗机构费用。为推动慢性肾功能不全（血透治疗）门诊治疗费用按人次支付，市医疗保障局组织专业人员对全市医疗机构2025年和2026年一季度慢性肾功能不全（血透治疗）门诊治疗次均费用进行调研、统计、分析和测算，形成了征求意见稿，征求市、县两级医保、医保经办部门、各医疗机构和公开征求社会公众意见后进行修改完善。同时，进行了合法性审查，并经市医疗保障局办公会议审议通过。本《通知》符合上级文件精神，体现公益性，惠及患者，保障医疗机构正常运转和健康发展，调动医疗机构积极性。市医疗保障局将加强对慢性肾功能不全（血透治疗）门诊治疗按人次付费结算实施后的成效监测，根据医疗机构实际费用情况进行再评估，如有必要，对医保支付限额进行调整。

　　二、主要内容说明

　　（一）关于病种实施范围和医疗机构实施范围的说明

　　云浮市开展慢性肾功能不全（血透治疗）门诊治疗的所有定点医疗机构均纳入实施范围。根据目前情况，慢性肾功能不全（血透治疗）病种进行血液透析治疗（含血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等所有血透治疗）的次均医疗费用相对稳定。2026年一季度，慢性肾功能不全（血透治疗）各级医疗机构次均费用分别为：职工医保方面，三级医疗机构471元、二级医疗机构476元、一级医疗机构477元；居民医保方面：三级医疗机构458元、二级医疗机构456元、一级医疗机构471元。全市开展慢性肾功能不全（血透治疗）的一级医疗机构基本都是民营医疗机构，二、三级医疗机构都是公立医疗机构。民营医疗机构次均费用明显高于公立医疗机构。选择慢性肾功能不全（血透治疗）病种按人次支付，实现同级别医疗机构同病同治、同支付标准，对控制民营医疗机构药品、耗材不合理加价率，减轻参保人负担具有积极意义。

　　（二）关于医保支付限额的说明

　　1.确定医保支付限额。2021年起，我市慢性肾功能不全（血透治疗）门特病种的医保支付政策是：执行市内同级别医疗机构住院支付比例，职工医保一级支付95%，二、三级支付85%；居民医保一级支付90%，二、三级支付75%；以各级医疗机构慢性肾功能不全（血透治疗）必须的费用明细的政策内基金支付金额和报销比例为依据测算，并考虑到血透滤过费比血透费用稍高和血透滤过占治疗人数比例，故在此基础上增长15%确定各级医疗机构支付限额。据此，确定慢性肾功能不全（血透治疗）门诊治疗费用基本医疗保险统筹基金支付限额如下：

　　（1）职工医保：一级及以下定点医疗机构433元/次，二级定点医疗机构419元/次，三级定点医疗机构429元/次。

　　（2）居民医保：一级及以下定点医疗机构407元/次，二级定点医疗机构366元/次，三级定点医疗机构375元/次。

　　医保经办机构与我市定点医疗机构按上述限额实行按次定额结算、包干使用、超支不补、结余留用。

　　2.确定治疗原则。各定点医疗机构不得分解治疗（如需要串联治疗的，不得单独作为一次治疗，应与血液透析合并为一次治疗）。当次血液透析治疗所需药品（指医保药品分类与代码库中XB03XA类抗贫血药和XB01AB类肝素类药品）、耗材、检验、检查应一并在处方中开具，不得分解处方，不得诱导患者院外购药。