《云浮市按病种分值付费（DIP）结算办法》政策解读

　　一、制定文件的依据

　　1.《广东省医疗保障局关于进一步推进全省DRG/DIP支付方式改革的通知》(粤医保发〔2022〕25号)

　　2.《广东省医疗保障局关于印发〈广东省按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）〉的通知》（粤医保规〔2023〕1号）

　　3.《广东省医疗保障局关于印发<广东省基本医疗保险按病种分值付费管理办法>的通知》（粤医保规〔2024〕11号）

　　4.《广东省医疗保障局转发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范（2.0版）的通知》(粤医保便函〔2024〕1179号)

　　5.《广东省医疗保障局关于开展康复病种支付方式改革的通知》（粤医保发〔2024〕3号)

　　6.《广东省医疗保障局关于进一步加强生育医疗费用保障工作的通知》（粤医保函{2025}160号）

　　二、文件制定过程

　　《广东省医疗保障局转发国家医疗保障局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（粤医保发(2021)54号)和《广东省医疗保障局关于进一步推进全省DRG/DIP支付方式改革的通知》(粤医保发(2022)25号)要求，全省原开展按病种分值付费的市，要实行精细化管理，向按病种分值付费（DIP）支付方式改革转变，建立完善符合国家DIP技术规范的各项制度。为此，我局印发了《云浮市医疗保障局关于印发云浮市按病种分值付费（DIP）结算办法(试行)的通知》（云医保发〔2022〕35号），从2023年1月1日起，统一按照国家DIP技术规范开展付费。该办法将于2025年12月31日到期，须进行修订完善。

　　为做好该办法的修订工作，我局多次组织医药服务管理业务骨干队伍参加国家和省医疗保障局举办的培训班，学习全国统一的按病种分值付费(DIP)技术规范。2025年9月，我局拟定了《云浮市按病种分值付费（DIP）结算办法（征求意见稿）》，向省医疗保障局提请审定。同时，广泛征求各县（市、区）医疗保障局、市直有关单位意见建议，并在云浮市政府门户网站公开征求社会公众意见及召开医保评议组织会议座谈会。根据有关单位及专家意见，形成了《云浮市按病种分值付费（DIP）结算办法》。经市政府同意，由市医疗保障局印发，从2026年1月1日开始实施。

　　三、文件的主要内容

　　（一）总则。总则明确了制定本《办法》的文件依据、按病种分值付费（DIP）的概念、适用范围和基金使用原则。在原结算办法的基础上，补充了精神类疾病、康复类病种的床日分值，明确职工生育医疗费用纳入按病种分值付费（DIP）结算，完善了不纳入DIP结算的医疗费用范围。

　　（二）基金付费总额预算。职工医保和居民医保年度基金可用DIP支付方式付费结算总额预算分别确定，根据当年统筹基金征收总额（不含当年一次性趸缴收入），扣减先行支付费用（统筹划入个账费用、需统筹基金支出的补充医疗保险保费、普通门诊费用、市内非DIP付费门诊特定病种费用、按项目结算费用、市外就医结算费用），以及当年征收总额1%调节金后，余额用于市内定点医疗机构按病种分值付费（DIP）分配。当年可用结算总额增长要与我市经济社会的发展水平相适应，增长率不得高于10%。

　　该部分明确了基金付费总额的概念，调整了职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险年度基金可用DIP支付方式付费结算总额预算计算公式，原结算办法“市内门诊特定病种费用”修改为“市内非DIP付费门诊特定病种费用”，并将“当年征收风险调节金”从3%降低为1%。同时，规范了医保经办机构编制当年可用结算总额，建立健全医疗机构使用医保基金激励约束机制。

　　（三）DIP病种分值库。该部分，一是明确了本市分值库是通过聚类分组形成核心病种和综合病种，并解释了新增的综合病种形成规则；二是根据上级文件规定，明确了中医类、康复类和严重精神障碍类病种范围；三是完善了各类病种分值计算方式，明确以三级医疗机构费用标准为基准计算各病种分值，进一步细化为西医病种分值、床日分值和中医优势病种分值计算公式；四是明确未入组病例范围及分值计算公式。分值库由市医保部门另行公布，实行动态调整，原则上2年调整一次。

　　（四）定点医疗机构系数。该部分新增了严重精神障碍类初始基本系数，及修订了基本系数的规则：一是明确了我市三级医疗机构2026年基本系数按照2025年按病种分值付费结算系数确定，一、二级医疗机构以2025年所有病种次均医疗费用（2024年按病种分值付费基数增长超过5%部分不纳入）和三级医疗机构的比例关系确定，当年系数低于上年时，按上年系数确定，一、二级医疗机构基本系数不得超过三级医疗机构的初始基本系数，不低于本级别初始基本系数；二是根据《广东省人民政府办公厅印发进一步推动高水平医院建设发展实施方案的通知》（粤府办〔2021〕6号）精神，在基本系数给予高水平建设医院倾斜；三是康复类医疗机构不再乘以医疗机构系数；四是明确了严重精神障碍类医疗机构的初始基本系数。

　　（五）月度预付。该部分修订了月度预付的表述方式，在次月25日前将当月月度预付总额的95%支付给医疗机构，剩余5%作为医疗服务质量保证金，按分级管理考评结果支付给医疗机构。

　　（六）审核结算。该部分完善了各类分值的计算和建立特例单议机制。一是新增了病种床日分值结算分值公式，明确不纳入辅助分型病种和费用偏差率、特例单议计算范围；二是明确费用偏差率在0.5倍以上、2倍以下的病例纳入辅助分型调整病例；三是细化原“费用偏差率”计算公式为“非基层病种的费用偏差率”“基层病种费用偏差率”计算公式；四是建立特例单议评议机制，取消特殊病例分值，将评审通过的病例按实际费用结算、评审不通过的病例按原病种分值进行结算，并公布特例单议的申请和审核情况，明确医保经办机构按季度进行特例单议工作；五是进一步完善了特例单议病例的范围，在原特殊病例的范围上，对复杂危重症或消耗医疗资源过高的病例、多学科联合诊疗或转科诊疗的病例、使用新药耗新技术导致医疗费用高的病例进行政策倾斜，纳入特例单议的范围。

　　（七）管理与监督。设定住院总费用增长率、住院次均费用增长率、重复住院率、大型设备（CT、MRI）检查阳性率、自费项目费用占比、非常见病种病案数量占比6项考核指标对定点医疗机构进行年度考核。这些指标都符合医改工作要求，目的是促进医疗机构合理收治、合理诊治、合理检查、合理用药，控制医疗费用不合理增长，减轻参保群众医疗负担，促进医保制度可持续发展。