《云浮市医疗救助实施细则》政策解读

　　为贯彻落实《广东省医疗保障局 广东省民政厅 广东省财政厅 广东省卫生健康委员会 广东省乡村振兴局 广东省政务服务数据管理局关于印发〈广东省医疗救助办法〉的通知》（粤医保规〔2023〕4号，以下简称《广东省医疗救助办法》）《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号，以下简称《省待遇清单》）等法律法规和文件精神，结合我市实际，市医保局会市民政局、市财政局、市乡村振兴局、市卫生健康局、市政务服务数据管理局、市残联共同起草并印发了《云浮市医疗救助细则》（以下简称《细则》），现将《细则》政策解读说明如下：

　　一、文件的制定背景说明

　　根据《广东省医疗救助办法》第四条中“地级以上市医疗保障部门牵头制定实施细则”规定，结合我市实际，起草本《细则》。

　　二、法律法规政策依据

　　（一）《广东省医疗保障局 广东省民政厅 广东省财政厅 广东省卫生健康委员会 广东省乡村振兴局 广东省政务服务数据管理局关于印发〈广东省医疗救助办法〉的通知》（粤医保规〔2023〕4号）。

　　（二）《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号）。

　　三、主要内容说明

　　《细则》分为七章共四十六条，包括总则、医疗救助对象、救助方式和标准、资金筹集和管理、服务管理、法律责任和附则。

　　（一）总则。本章主要包括制订《细则》的依据，医疗救助的定义，医疗救助工作遵循的原则，各级各部门职责。

　　1.医疗救助是指对符合条件的医疗救助对象参加基本医疗保险给予资助，对医疗救助对象经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用按规定予以支付，帮助其获得基本医疗服务。

　　2.医疗救助工作遵循原则：托住底线、统筹衔接、公平公正、高效便捷。

　　3.《细则》对各级医疗保障部门、医保经办机构及民政部门、财政部门、税务部门、乡村振兴部门、卫生健康部门、政务服务管理部门及残疾人联合会等部门的职责进行了明确。

　　（二）医疗救助对象。本章主要对医疗救助对象范围进行明确。

　　医疗救助对象包括：

　　1.收入型医疗救助对象。具体包括特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员。

　　2.支出型医疗救助对象。即《云浮市最低生活保障边缘家庭和支出型困难家庭救助实施细则》规定的支出型困难家庭中符合以下条件之一的重病患者：

　　（1）支出型困难家庭资格认定之日前12个月在定点医药机构发生的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用达到资格认定当年救助起付标准的家庭成员。

　　（2）支出型困难家庭资格存续期间在定点医药机构发生的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用达到年度救助起付标准的家庭成员。

　　3.特殊困难人员。即重度残疾人（一、二级）、严重精神障碍患者和县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员。

　　4.法律、法规、规章规定的其他困难人员。

　　纳入监测范围的农村易返贫致贫人口救助水平，按巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定，参照收入型医疗救助对象中的最低生活保障对象救助标准执行。

　　（三）救助方式和标准。本章主要包括医疗救助对象救助方式、不同类型医疗救助对象的救助标准及规范不纳入医疗救助基金支付范围。

　　1.收入型医疗救助对象、特殊困难人员参加资格认定地居民医保的，其个人缴费部分给予全额资助。参加非资格认定地居民医保的不给予资助。

　　2.医疗救助对象在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用由医疗救助基金按规定支付。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目参照国家和省有关基本医保支付范围相关规定执行。

　　3.特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童：不设年度救助起付标准，个人负担的合规医疗费用按100%的比例救助，年度最高救助限额15万元。

　　4.最低生活保障对象：不设年度救助起付标准，个人负担的合规医疗费用按80%的比例救助。每人每次最高救助限额8万元，年度最高救助限额15万元。

　　5.最低生活保障边缘家庭成员（不含单独纳入最低生活保障的成员，下同）：年度内累计个人负担的住院合规医疗费用超过2500元以上的部分按80%的比例救助；普通门诊、门诊特定病种合规医疗费用不设起付线，按80%的比例救助。每人每次最高救助限额8万元，年度最高救助限额15万元。

　　6.特殊困难人员：年度内累计个人负担的合规医疗费用超过6000元以上的部分按70%的比例救助。每人每次最高救助限额8万元，年度最高救助限额15万元。

　　7.支出型医疗救助对象：资格认定之日前12个月内累计个人负担的合规医疗费用超过6000元以上的部分按70%的比例救助，采取依申请零星报销方式进行一次性救助，最高救助限额15万元；资格续存期间年度内累计个人负担的合规医疗费用超过6000元以上的部分按70%的比例救助，每人每次最高救助限额8万元，年度最高救助限额15万元。

　　8.对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经基本医保、大病保险、医疗救助综合保障后个人负担的医疗费用（含政策范围外费用），特困、孤儿、事实无人抚养儿童不设起付线，按照50%的比例按次给予倾斜救助，不设最高救助限额；其他医疗救助对象年度内累计超过1万元以上的部分，按照50%的比例按次给予倾斜救助，每次最高救助限额5000元。

　　9.已参加我市居民医保的0-14周岁儿童患白血病所有病种、先天性心脏病所有病种诊治发生的医疗费用（含政策范围外费用）支付不设起付线，按医疗费用总额由城乡居民基本医疗保险基金按70%比例支付，纳入统筹基金年度最高支付限额计算，由医疗救助基金按20%比例支付，纳入医疗救助基金年度最高支付限额计算。个人支付部分按规定纳入居民大病保险范围。

　　10.不纳入医疗救助基金支付范围的费用：

　　（1）应当从工伤保险基金中支付的；

　　（2）应当由第三人负担的；

　　（3）应当由公共卫生负担的；

　　（4）在境外就医的；

　　（5）体育健身、养生保健消费、健康体检；

　　（6）法律、法规、规章规定的其他情形。

　　（四）资金筹集和管理。本章主要包括医疗救助资金来源、医疗救助基金的管理等内容。

　　1.医疗救助资金来源主要包括：

　　（1）各级财政部门在公共预算（含用于社会福利的彩票公益

　　金本级留成部分按20%比例调入公共预算部分）中安排的医疗救助

　　资金；

　　（2）上级财政补助资金；

　　（3）社会各界捐赠用于医疗救助的资金；

　　（4）医疗救助基金形成的利息收入；

　　（5）按规定可用于医疗救助的其他资金。

　　2.各级财政部门应当会同医疗保障部门根据医疗救助对象需求、工作开展情况等因素，按照财政管理体制，科学合理地安排医疗救助补助资金。

　　3.各级医疗保障部门应当按照财政预算编制要求，根据医疗救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况，以及基本医保、大病保险支付水平等，测算下年度医疗救助资金需求，及时报同级财政部门审核。经同级人民政府审批后，列入年度预算草案报本级人民代表大会批准。各级医疗保障、财政部门应当严格执行医疗救助基金管理制度，加强基金使用管理，提高医疗救助基金的使用效率。

　　4.医疗救助基金实行市级统筹。全市医疗救助基金纳入市财政专户统一管理，专账核算，按基金管理要求实行分账独立核算、专款专用，任何单位和个人不得侵占或者挪用。各级医疗救助财政补助资金划入市级财政专户。中央、省级补助资金由市财政统一划入市财政专户；市、县级医疗救助财政补助资金由属地医疗保障部门向同级财政部门提出申请，在每年6月30日前划入市财政专户。

　　5.市级医保经办机构设立市级医疗救助基金支出户（以下简称市支出户），用于管理市财政专户拨入的医疗救助基金，包括拨入医疗救助待遇周转金、医疗救助待遇款、异地就医平台结算的医疗救助待遇款、医疗救助资助参保款项等；支付各县级医保经办机构医疗救助待遇款、医疗救助资助参保款、异地就医平台结算的医疗救助待遇款等。市支出户每年末须将余额清零上划至市财政专户。县级医保经办机构设立县级医疗救助基金支出户（以下简称县支出户），用于管理市支出户拨入的医疗救助待遇款、医疗救助资助参保款项等；支付定点医药机构、参保人医疗救助待遇款，医疗救助资助参保款等。县支出户每年末须将余额清零上划至市财政专户。市级医保经办机构在每年1月参考上年度月平均支出，按预留2个月医疗救助待遇支出额测算本年度周转金，报市级财政部门审批，市级财政部门在资金保障的前提下及时将当年周转金从市财政专户拨付到市支出户。

　　6.医疗救助基金全市当期收不抵支出现赤字时，先由医疗救助累计结余基金解决，当医疗救助累计结余基金不足以解决时，由市级医保经办机构组织医疗救助基金清算，全市赤字部分由各县（市、区）政府按照清算结果的当年度属地医疗救助对象资助参保费用及救助支出费用占总费用的比例分担，给予补贴。市对云城区可参照现行医疗救助补助云城区的政策执行。

　　（五）服务管理。本章主要包括医疗救助对象就医结算、规范诊疗、异地就医、零星报销等方面内容。

　　1.救助对象医疗救助对象在定点医药机构就医，实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算服务；因非主观原因未能享受“一站式”结算服务的，可由个人先行支付，再通过零星报销方式办结。支持“一站式”结算与倾斜救助等有效衔接，拓展“一站式”结算服务效能。

　　2.收入型医疗救助对象在定点医疗机构住院的，定点医疗机构应当核实其医疗救助对象的资格，实行“先诊疗后付费”，不得以任何理由拒收紧急危重困难病人入院就医。

　　3.做好异地安置和异地转诊医疗救助对象的登记备案、就医结算，对按规定转诊的本市认定的医疗救助对象按照本市医疗救助标准执行。未按规定转诊的医疗救助对象所发生的医疗费用不纳入医疗救助范围。

　　4.办理医疗救助零星报销时，须出示身份证、社会保障卡、户口簿原件；低保边缘家庭成员、支出型医疗救助对象、特殊困难人员还须提供相关的证明材料。所有医疗救助零星报销，与基本医疗保险零星报销要求一致，医疗救助对象原则上于次年3月31日前到资格认定地镇级医保经办机构提交资料办理报销手续。镇级医保经办机构自收到医疗救助对象的医疗救助零星报销资料后，必须及时进行初审，并在5个工作日内送县级医保经办机构；县级医保经办机构收到上述资料之日起，必须在13个工作日内完成审核工作，并将医疗救助款支付到救助对象提供的银行账号。

　　（六）法律责任。本章主要明确有关行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构和个人的法律责任。

　　（七）附则。本章主要包括《细则》负责解释部门，《细则》自2024年1月1日起施行，有效期至2028年12月31日。