第一章    总则

第一条  为更好地贯彻落实《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和《云浮市建立和完善新型农村合作医疗制度实施方案》，加快我市农村卫生改革与发展，提高农民健康水平，促进农村经济发展，特制定本细则。

    第二条  本细则所称的农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的新型互助共济的农村合作医疗制度。

    第三条  新型农村合作医疗制度坚持“政府组织引导，尊重群众意愿，多方筹措资金，保证收支平衡；实行县级统筹，突出大病重病；报销及时兑现，社会公开监督”的原则组织实施。

第四条  凡本市居住的农民，以户为单位，均可在所属县（市、区）参加合作医疗。

第五条  参加合作医疗的农民，享有按规定要求的服务和医药费补偿以及对合作医疗进行监督的权利，有按期缴纳合作医疗资金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。

第六条  县（市、区）建立新型农村合作医疗保障制度必须执行本细则。

第二章  机构和职能设置

第七条  县级人民政府成立农村合作医疗管理委员会(以下简称“合管会”）负责县级合作医疗的组织、协调、监督和管理工作。

合管会由以下成员组成：

主任：县（市、区）长或常务副县（市、区）长

副主任：有关副县（市、区）长

成员：卫生、财政、农业、民政、扶贫、发展计划等部门的负责人，部分镇（街）长（主任）。

合管会的职责是：制定和修改合作医疗章程；审定年度合作医疗实施方案；负责章程和年度方案的组织实施和检查督促；资金的筹集、管理；资金预算、决算的审定；监督患者获得等量的医疗质量和服务要求；组织经验交流、工作研讨、考核奖惩等。

第八条  县级合作医疗管理委员会下设农村合作医疗管理办公室（以下简称“县合管办”），是县合作医疗的经办机构，设在卫生局。由管理、出纳、会计及统计等人员组成。

县合管办的职责是：制定年度合作医疗工作方案；制定基金的预算和决算方案;建立和完善各项管理规章制度；合作医疗基金的使用和管理；监测医疗服务利用及费用；农民重病医药费发票的审核报销；对镇（街）合作医疗经办机构实施管理和监督；处理日常事务；对合作医疗管理人员进行培训和考核；建立合作医疗信息管理系统；协调各部门、各方面的关系；定期向同级合管会报告工作；执行同级合管会交办的其他工作。

第九条  各镇（街）成立新型农村合作医疗管理委员会〔以下简称“镇（街）合管会”〕，负责本镇（街）合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。

镇（街）合管会由镇政府领导、村委会主任组成，也可吸收部分参加农村合作医疗的农民代表参加。

镇（街）党委、政府和村委会协助做好当地合作医疗的筹资、宣传组织和监督管理等工作。

第十条  县合管办委托各镇（街）设立管理机构，人员2—3名，其中专职人员2人，设在镇政府（以下简称镇（街）合管办）。

镇（街）合管办的职责是：协助合作医疗的筹资；对合作医疗发票进行审核；补偿农民医药费用；执行上级合管会各项管理规章制度；处理日常工作；完成县合管办交办的其他工作。

县合管办和镇（街）合管办的人员工资和工作经费纳入县级财政预算，由县财政全额拨给。

第三章  资金的筹集与管理

第十一条  筹资时间和实施起止时间

（一）筹资时间

每年11月至12月为合作医疗集中宣传和缴费时间，到期未参加的农户只能在下年度参加。

（二）合作医疗实施起止时间

合作医疗的实施时间从每年1月1日起至12月31日止。

合作医疗资金实行农民个人缴费、集体适当扶持、政府予以资助的筹资机制。同时，大力鼓励企业和个人捐资、多渠道筹集资金。

农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担。

第十二条  筹资水平

新型农村合作医疗的筹资水平为人均25元(含农民个人缴费和各级财政补助)。

（一）农民个人每人每年缴纳合作医疗资金10元。

（二）镇（街）、村集体经济在财力许可的情况下，应对参加合作医疗的农民给予适当补助。

（三）除省财政按参加新型农村合作医疗的实际人数每人每年补助10元外，市、县（市、区）两级财政按每人每年5元（其中市级2元、县级3元）的标准对参加新型农村合作医疗的农民予以补助。

第十三条  筹资方式

（一）农民个人缴纳的合作医疗资金，在规定期限内由农民以户为单位，向所在镇（街）合管办缴交，镇（街）合管办及时将合作医疗资金转入县合作医疗专户，实行专户管理。

（二）集体、企业、社会各界人士捐款或对合作医疗的扶持资金，由所在地政府筹集统一上缴县合管办专户。

（三）县财政对农村合作医疗的补助资金，按照辖区内合作医疗的发展计划纳入当年财政预算，由财政部门按当年参加合作医疗的实际人数核定扶持资金，在本年度第三季度统一拨入县合作医疗基金专户。参加合作医疗的实际人数，根据各镇参加人员花名册，随机抽查农户的合作医疗证，按时合作医疗证到户率核定。

第十四条  县（市、区）合作医疗基金实行财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。县对镇的合作医疗基金实行分账管理，合作医疗费如当期超支，按《云浮市建立和完善新型农村合作医疗制度实施方案》的有关规定处理。县合管办要建立健全基金预决算制度、内部财务会计制度和审计制度。

第十五条  县合管办要按照“以收定支，收支平衡”的原则，认真编写合作医疗资金年度预算，报卫生局、财政局审核后，由县级人民政府批准。年度终了，要及时编制合作医疗基金年度决算，报卫生局、财政局审核，并接受财政局、审计局的检查和监督。

第十六条  镇（街）合管办必须在县（市、区）合管办指定的金融部门开设资金专户。对合作医疗的各项资金实行专户储存，专人专帐管理、专款专用。任何单位和个人不得借支挪用，如有违者，一经查实，追究当事人和有关领导责任，情节严重的移交司法机关查处。

第十七条  镇（街）合管办财务管理工作，由出纳、会计、稽核三人共同负责。其具体职责分别是：

（一）出纳人员负责合作医疗基金的收支和做好现金出纳帐的登记。

（二）会计员负责做好会计凭证的审查记帐和会计核算工作。

（三）稽核人员负责做好对会计凭证、帐册和报表等资料的真实性、合法性等方面进行稽核。

凡不符合审批权限和手续不完善以及违反规定的开支，财会人员应拒绝办理开支，否则，追究财会人员的责任。

第十八条  镇（街）合管办的款项开支，必须由经办人、证明人、审批人各具签名才能生效。

第十九条  切实加强财务管理，镇（街）合管办财务人员必须严格执行会计有关法规和制度，认真履行职责，做到及时编制会计报表和帐务日清月结。会计月、季、年报表必须在次月的5日前填制报出（公休假顺延）。会计报表经镇（街）合管办主任审核签名后，分别送镇（街）合管会主任和县（市、区）合管办。并按要求做好会计凭证、帐册、报表等资料的整理、归档和保管工作。

第二十条  合作医疗基金实行县级统筹、分级核算、总量控制、超支不补、节余滚存的办法。

第二十一条  农民参加合作医疗，应进行注册登记，以户为单位办理《××县（市、区）农村合作医疗证》（以下简称《医疗证》），持证到镇以上（含镇级）医疗机构就诊（住院）。

第二十二条  参加合作医疗农民的一切住院费用以接诊医疗机构正式发票核报，并由患者或其家属签字。

第四章  资金的使用

第二十三条  资金的使用。

（一）医疗资金：农民个人缴纳的合作医疗保障金和各级政府的扶持引导金，全部用于农民因病住院医疗费用的补偿。

（二）风险救助资金：

各级政府按规定拨付的合作医疗救助基金和集体、企业、社会各界人士的自愿捐资，纳入风险救助金。

风险救助金分为两类，即合作医疗大病救助金和合作医疗风险储备金。大病救助金主要用于在合作医疗基础上投保补充医疗保险已经达到最高赔付额，但仍然会造成因病致贫、因病返贫病例的救助；风险储备金主要用于合作医疗基金的财务透支和意外情况（如传染性疾病的大流行）的应急以及特困户、五保户的合作医疗保障金减免和医药费救助。

医疗资金、风险救助金的年度节余，分类转入下年使用。

第二十四条  资金的补助标准

（一）住院医药费补助。参加合作医疗的农民患病住院，按符合报销范围的住院医药费用总额的50%补助，不设补助起点，每人每年累计最高补助限额为2000元。

（二）低保、五保户医疗保障金的减免和医疗费救助。

由县级民政部门从医疗救助金中为低保户、五保户全额缴纳合作医疗保障金。五保户住院医疗费按规定给予补助后，余下部分在合作医疗救助基金解决。

第二十五条  资金的补助程序和方法

（一）需方补助方式

1、住院费用补助。农民住院医药费用，由本人先垫付。出院审批，一个月内补助到位。患者出院后，凭医疗机构的住院证明、医药费发票和医疗证、身份证、村委会证明到所在镇（街）合管办办理补助手续，由镇（街）合管办审核报销。

参加合作医疗的农民外出务工住院医药费用的补助，凭本人有效证件、村委会证明和外地非营利性医疗机构的正规发票及医药费用清单、病历复印件等，按上述程序报销。

2、合作医疗大病救助金由县级合管会每半年统一审核一次，对大病患者或家庭予以适当补助。

患重大疾病的合作医疗成员，取得合作医疗最高限额补助和获得合作医疗基础上投保补充医疗保险已经达到最高赔付额后仍十分困难的，可由本人或家属提出书面申请，经村委会同意，报镇（街）合管会审核后统一报县（市、区）合管会审批。

（二）供方的支付方式

农村合作医疗补助业务实行委托垫付，定期结算。县合管办预付一定数额的资金给镇（街）合管办，用于垫付农民医药费补助。每月定期报县合管办审查，合格后，由县合管办向其支付垫付的补助费用。

第二十六条  资金的补助范围

（一）补助范围

住院：补助医药费，包括药费，手术费，普通病床床位费，输血输氧费用，常规检查（B超、心电图、放射）以及常规化验（血、尿、大便、肝功能常规）费用。住院分娩平产者，每例补助50元。

（二）除外责任

1、因公伤、交通、医疗和安全责任事故，属违法违纪行为或个人过错责任，如吸毒、打架斗殴、自伤、自残、自杀、酗酒、染性病及戒烟而发生的医药费用；

2、器官或组织移植的器官或组织源，近视眼矫正术，矫牙和整治、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗的费用；

3、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术的费用；

4、假肢、义齿、义眼、眼镜、助听等康复性器具费用；

5、各种减肥、增胖、增高、毛发整治、治口吃、腋臭、雀斑、色素沉着的一切费用；

6、各种保健性的诊疗项目、按摩、体检和治疗器械的费用。

7、各种医疗咨询、医疗功能及法医鉴定，出诊费、检查治疗费、服务费、点名手术费、自请护士或医生的费用；

8、各类生活项目如就（转）诊交通费、急救车费、空调费、包房费、损坏公物赔偿及联人费等费用；

9、物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料，各种人参、洋参、虫草、鹿茸等保健药品及非医疗配方药的费用；

10、住院病人故意拖延出院，经医疗鉴定小组鉴定，确认治愈或可治疗终结而拒不出院的，从鉴定确认的次日起所发生的医疗费用。

第五章  合作医疗的监督

第二十七条  县合作医疗监督委员会负责定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。

第二十八条  县合管办要建立举报投诉制度。对举报投诉，要做好详细记录，由专人负责调查处理，在半个月内将调查处理情况通知举报或投诉情况的本人，并向县合管会报告。

第二十九条  县合管办要定期向市合管办、县合管会和监督委员会汇报合作医疗基金的收支、使用情况，主动接受监督。

第三十条  实行合作医疗帐目公开制度。各镇（街）每月将农民住院及补偿等情况进行一次公布，自觉接受村民的监督。

第三十一条  实行合作医疗基金定期审计制度。审计部门每年要对合作医疗基金收支和管理情况进行审计。

第三十二条  县合管办建立和完善合作医疗信息管理系统，对合作医疗的有关信息按职责收集、整理、分析、上报，按规定及时向有关部门反馈。

第三十三条  因医疗补助问题的争议和纠纷，由本镇（街）合管会负责调解与处理，对处理意见不服的当事人，可在接到处理意见的15天内向上一级农村合作医疗主管部门提出复议，对复议不服的，可直接向人民法院提出公诉解决。

第三十四条

各县(市、区)合管办要负责将本辖区合作医疗的实施情况，每半年书面向市合作医疗办公室汇报一次；合作医疗的有关数字、报表，在送合管会时，抄送市合作医疗办；同时要认真负责地完成市合作医疗办布置的有关合作医疗的工作任务。

第六章  附则

第三十五条  本细则由市合作医疗协调小组负责解释。