第一条  为解决农村居民治大病难的问题，维护农村社会稳

定，市政府决定，在新型农村合作医疗基础上，开办农村居民住

院补充医疗保险。特制定本实施细则。

    第二条  农村居民住院补充医疗保险由政府组织，社保部门

经办，实行市级统筹，统一收费、统一待遇、统一管理。

    第三条  凡参加新型合作医疗的农村居民，都可以户为单位

自愿参加农村居民住院补充医疗保险。

    第四条  医疗保险基金由个人缴纳保费和财政补助的形式筹

集。

    每年的十一、十二月份作为组织发动及缴费阶段，次年的一

月一日起保。每一保险期限为一年，即每年的一月一日至十二月

三十一日。其中二OO四年的保险期限为半年，五、六月份为组

织发动和缴费时间，从七月一日起保，至十二月三十一日期满。

    第五条  农村居民住院补充医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。当年的补充医疗保险基金出现超

支的，由市财政借调资金解决；保险基金有结余的，偿还财政借

调资金后，余额结转下一保险年度使用。每一县(市、区)均单独设帐，本辖区的补充医疗保险基金超支的，超支部分，该辖区政府负责解决40％，市负责60％。如出现因工作失误、把关不严

或有意放松理赔标准，造成多赔付的，除追究经办人责任外，多

赔付的资金，由所在县(市、区)全额承担。

    第六条  各镇(街)合作医疗管理委员会及合作医疗办负责

组织发动及保费收缴。收缴的保费，每十天一次划解至各县(市、

区)社会保险基金财政专户转划市财政专户，同时将缴费名册送

当地社保部门。

    第七条  市社会保险基金管理局作为全市农村居民住院补充

医疗保险的主管部门，负责全市的业务指导、日常的检查及待遇

核准确认等工作。

    各镇(街)合作医疗办负责接纳农民投保、理赔资料的收集

及初审、转报，各县(市)社会保险基金管理局及云城分局分别

负责当地的农村居民住院补充医疗保险的管理职能，负责农民投

保资料的审核、基金的支付和管理等具体业务王作，并要建立健

全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

    社保部门的事业经费不得从基金中提取，所需经费由同级财

政全额拨付。

    第八条  各县(市)社会保险基金管理局及云城分局在收到

各镇合作医疗办转来的保费后，需在5个工作日内划解至市财政

医疗保险资金专户。为应付日常的赔付，由市社保基金局提出计

划，经市财政审核，可预拨部分资金至各县(市、区)财政医疗

保险资金专户。

    第九条  参保人所在镇(街)合作医疗办负责保险理赔的初

审工作。参保人因病住院需先由其本人付清医疗费用后，再到所

在镇(街)合作医疗办办理理赔手续。在办理时，各镇合作医疗

办负责以下事项：

    (一)填报《农村居民住院补充医疗申报表》；

    (二)提供参保人年内历次住院的相关资料(疾病诊断证明

书、医嘱费用明细表、医疗费用发票)，并按理赔的有关规定、

标准进行负责任的初审，加具初审意见；

    (三)提供参保人身份证复印件或户口簿复印件；

    (四)负责在收到参保人理赔申请后10个工作日内，把上述有关资料报送县级社保部门审核。

    第十条  县级社保部门在接到资料后5个工作日内，要完成

审核工作，并通过社保信息网报市社保基金局确认(在信息网完

善前，由当地社保部门核定，市社保部门定期组织复审)。经社

保部门核定后，根据就近、安全和方便的原则，采取委托银行、

邮局、社区等多种渠道，按确认的数额，将应核发的医疗费赔付

金直接发给被保险人。

    第十一条  被保险人变更户口所在地时要告知原户口所在镇

(街)合作医疗办及当地社保部门。

  (一)如在市内变更的，由原户口所在地的镇(街)合作医疗办出具变更证明，将其关系转到迁入地的镇(街)农村合作医疗办及社保部门，迁入地的镇(街)农村合作医疗办及社保部门必须承认被保险人在迁出地按规定缴纳的保险费用，并受理报销手续。

    (二)如被保险人到外市务工或跨市定居变更户口(不含出境)的，原保险关系必须承认，直至其投保年度终结为止，继续由迁出的镇(街)农村合作医疗办及社保部门经办其保险事项。但被保险人患病须住院治疗的，必须到当地非营利性医院住院，在办理赔付手续时，须提供本人有效证件、村委会证明、诊断证明书、医院正规发票及医嘱费用明细表等资料。

    第十二条  各级政府必须保证财政补助的划拨，不足部分由

市财政从相关县(市、区)的财政资金中直接划拨。

    第十三条  保费标准为每人每年15元，其中，市、县(市、

区)财政补助10元，投保个人自负5元。在财政补助的10元中，

市财政负责六分之一，各县(市、区)财政负责本辖区应补助总

额的六分之五。参加住院补充医疗保险必须是参加了新型农村合

作医疗的农户并以家庭为单位，即每一投保人的家庭成员必须全

体参保，每年的保费必须在统一的投保期内一次性缴清，不得缓

缴，超过了统一投保期而要求参保的，不予办理，待下一个投保

期再办。

    每一被保险人只能投保一份农村居民住院补充医疗保险。

    第十四条  住院医疗待遇。被保险人患病住院治疗时，年内

累计符合赔付范围的住院医疗费赔付起付线为4000元，赔付比

例为50％，赔付最高限额年内累计为l万元，即在年内的住院费

用，扣除不符合给付的费用后，累计超过4000元的，超过部分

按50％的比例赔付，直至年内累计付足l万元为限。

    第十五条  被保险人如年内多次患病住院治疗，每次住院基

金支付的标准均按第十四条执行。年内累计住院费超过最高支付

限额的部分，由个人自付。被保险人跨年度住院的以办理住院手

续日期为准，按保险年度内发生的住院费用结算；下一年度的住

院费用，如被保险人续保的，可按新一年度的赔付标准理赔。

    第十六条  市政府可根据实施的具体情况，对下一保险年度

的保费标准、赔付比例及赔付办法作适当调整，调整的时间为本

年的10月份，次年的1月份开始执行。

第十七条  农村居民住院补充医疗保险不支付下列医疗费

(一)因交通事故发生的医疗费用：

(二)因医疗事故发生的医疗费用；

(三)因工伤事故或安全责任事故发生的医疗费用；

(四)属违法违纪犯罪或个人过错的，如吸毒、打架、斗殴、酗酒、染性病、自伤、自残、自杀而发生的医疗费用；

    (五)义齿、义眼、眼镜，假肢、助听器等康复性器具费用；

    (六)器官或组织移植的器官或组织源、近视眼矫正、镶牙、

矫牙、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗的费用；

    (七)各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术如

减肥、增胖、增高、毛发治理、治口吃、腋臭、雀斑、色素沉着

的费用；

    (八)各种预防保健性的诊疗项目。按摩、体检和治疗器械

等费用；

    (九)戒毒戒烟；

    (十)各种医疗咨询、医疗功能及法医鉴定；

    (十一)物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料；各

种人参、洋参、虫草、鹿茸等保健药品的费用；

    (十二)各类生活项目如就(转)诊交通费、急救车费、空调费、包房费、损坏公物赔偿及陪人费等费用；

    (十三)出诊费、服务费、点名手术费、自请护士或医生的

费用；

    (十四)住院病人故意拖延出院，经医疗保险鉴定小组鉴定，

确认治愈或可以治疗终结而拒不出院的，从鉴定确认的次日起所

发生的医疗费用。

    第十八条  突发性疾病流行和自然灾害等因素而造成的大范

围急、危、重病人抢救的医疗费用，由当地政府综合协调解决。

    第十九条  本实施细则由云浮市社会保险基金管理局负责解

释。

第二十条  本细则于2004年7月1日起实施。