YFFG2024001

云浮市人民政府办公室关于印发云浮市基本医疗保险管理办法的通知

云府办〔2024〕1号

各县（市、区）人民政府，市政府各部门、各直属机构：

《云浮市基本医疗保险管理办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。实施过程中遇到的问题，请径向市医疗保障局反映。

云浮市人民政府办公室

2024年1月15日

云浮市基本医疗保险管理办法

第一章  总则

第一条  为进一步完善云浮市基本医疗保险制度，提高基本医疗保险基金使用效率，促进城乡基本医疗保障均等化，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《中共广东省委办公厅广东省人民政府办公厅关于印发〈广东省深化医疗保障制度改革若干措施〉的通知》（粤办发〔2020〕41号）和国家、省的有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条  本办法适用于本市行政区域内的基本医疗保险和补充医疗保险工作。本市基本医疗保险包括职工基本医疗保险（以下简称：职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称：居民医保），参加基本医疗保险的人员为参保人。生育保险和职工医保合并实施。

第三条  基本医疗保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续发展的基本原则，医保基金管理遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，并与本市经济社会发展水平相适应。

第四条  市、县级人民政府应坚持以人民健康为中心，将基本医疗保险事业纳入本地区国民经济和社会发展规划，构建多层次的医疗保障体系，统筹做好当地基本医疗保险工作，建立健全医保基金监督管理制度。多渠道筹集医保基金，并遵循合法、安全、公开、便民的使用原则，促进医疗保障事业可持续发展。

    镇人民政府（街道办事处）具体负责辖区内居民医保宣传发动、扩面征缴，配合做好医疗保障基金使用监督管理工作，配合相关部门做好本辖区医疗救助对象认定工作，设置医疗保障业务办理窗口，负责办理居民医保参保登记或变更手续、业务咨询、代收代缴个人应缴纳的医疗保险费、受理医疗保险待遇申报等业务。

第五条  基本医疗保险实行市级统筹，分别设职工医保基金和居民医保基金，全市统一政策，统一筹资标准，统一待遇核发标准，统一基金核算，统一基金管理，由市统一编制基金预算并组织实施，实现基金统收统支。当期统筹基金存在收不抵支时，由统筹基金累计结余解决。累计结余基金不足以解决时，由市、县两级财政共同解决，其中市级财政承担1/6，县级财政承担5/6，按各地参保人数比例计算。

第六条  市医疗保障部门是全市基本医疗保险主管部门，负责基本医疗保险的政策制定、组织实施、监督管理，规范医保基金使用。县级医疗保障部门负责辖区内基本医疗保险的组织实施和基金监管等工作。

财政部门负责基金财政专户的监督管理，会同市医疗保障部门督促各地落实财政补助资金；按照社会保险基金财务、会计等有关制度规定，加强基金收支监督管理；落实经费，保障基本医疗保险工作的开展。

   卫生健康部门负责提供严重精神障碍患者名单，加强对医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为，督促医疗机构为参保人提供符合国家规定的基本医疗卫生服务。

税务部门负责基本医疗保险费的征收工作。

人力资源和社会保障部门负责为领取失业保险金人员（以下简称失业人员）、因工致残被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工（以下简称工伤职工）缴纳职工医保费，做好养老保险、失业保险、工伤保险、个人社会保障卡等医保相关信息的共享工作。

教育部门负责协助做好在校学生参加居民医保工作，组织各类学校做好在校学生参加居民医保的宣传发动工作，积极配合医保征缴部门做好在校学生的参保工作，按规定将学生在校参保个人应缴纳的居民医保费纳入学校代收费项目并及时缴交，不得挪作他用。

民政部门负责做好特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象（以下简称低保对象）、最低生活保障边缘家庭成员（以下简称低保边缘家庭成员）、支出型困难家庭成员等对象的认定和信息共享工作以及提供市、县（市、区）人民政府规定的其他特殊救助对象人员名单。

残疾人联合会负责做好重度残疾人（一、二级）人员的认定和信息共享工作。

乡村振兴部门负责做好纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（以下简称农村易返贫致贫人口）的认定和信息共享工作。

发改、公安、审计、政务数据、市场监督管理、退役军人事务、国家金融监督管理总局云浮监管分局等部门各司其职，共同做好基本医疗保险工作。

第七条  医保经办机构负责基本医疗保险各项经办管理工作，建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，负责基本医疗保险的基金结算、数据统计分析、医保协议管理、经办业务咨询、权益记录等各项经办业务；负责居民医保参保登记、缴费核定等工作；负责对定点医药机构监督管理和考核等业务。

第二章  参保对象和筹资缴费

第八条  职工医保参保对象。

（一）本市行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所、有雇工的个体工商户等用人单位（统称用人单位）的职工（含港、澳、台和外国籍职工）。

（二）无雇工的个体工商户；未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员；依托电子商务、网络约车、网络送餐、快递物流等新业态平台实现就业，且未与新业态平台企业建立劳动关系的新型就业形态从业人员；国家和我省规定的其他灵活就业人员。

（三）失业人员。

（四）工伤职工（包括保留劳动关系和办理伤残退休手续的人员）。

第九条  职工医保费实行按月缴纳。

（一）职工参加职工医保由用人单位和职工个人共同缴费。

（二）灵活就业人员参加职工医保由个人全额缴纳参保费用。

（三）失业人员领取失业保险金期间在失业保险金领取地参加职工医保的，应当缴纳的职工医保费（含用人单位和职工个人缴费两部分）从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。失业人员领取失业保险金期满，重新就业前，可以灵活就业人员身份继续参加职工医保，也可以参加城乡居民基本医疗保险，并按规定享受相应的医疗保险待遇。

（四）工伤职工在伤残津贴领取地参加职工医保。工伤职工与用人单位保留劳动关系，退出工作岗位的，由用人单位和职工个人共同缴费。本人要求退出工作岗位、终止劳动关系的办理伤残退休手续的职工应当按照规定参加职工医保，按照规定应当由用人单位缴纳的基本医疗保险费，由工伤保险基金承担。

第十条  职工医保缴费标准按缴费基数乘以缴费费率计算月缴费金额，具体标准如下：

（一）缴费基数。

用人单位缴费基数为本单位职工缴费工资总额，个人缴费基数为本人工资收入。生育保险缴费基数与职工医保缴费基数一致。

灵活就业人员以个人申报的工资收入为缴费基数。

失业人员以本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资（以本市城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员平均工资加权计算，以下简称职工月平均工资）为缴费基数。

保留劳动关系的工伤职工以伤残津贴为缴费基数。办理伤残退休手续的工伤职工以本市上上年度职工月平均工资为缴费基数。

我市以上上年度职工月平均工资核定个人缴费基数上下限，上限为职工月平均工资的300%，下限为职工月平均工资的60%。职工本人工资收入如果低于缴费基数下限的，按缴费基数下限计缴；高于缴费基数下限但低于缴费基数上限的，按实际工资为缴费基数计缴；高于缴费基数上限的，按缴费基数上限计缴。

市医疗保障部门根据市统计部门公布的本市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为依据，在当年度内公布下年度本市职工医保缴费基数上下限额度。

（二）缴费费率。

用人单位缴费费率为6%、生育保险费率为1%（两项保险合并征缴），个人缴费费率为2%。

灵活就业人员缴费费率为8%（含计发个人账户2%）。

失业人员缴费费率为9%（含生育保险1%，计发个人账户2%）。

保留劳动关系的工伤职工缴费费率为9%（用人单位缴费费率为7%〈含生育保险1%〉，个人缴费费率为2%）；办理伤残退休手续的工伤职工缴费费率为6%。

第十一条  职工医保参保人达到法定退休年龄，符合下列条件的，退休后不再缴费，按照规定享受退休人员医疗保障待遇：

（一）2012年12月31日前（含）退休的，退休后在本市实际缴费累计满10年。

（二）2013年1月1日后（含）退休的，须同时符合下列条件：

1．参加职工医保的累计缴费年限（含按规定认定的视同缴费年限），包括全国各地参加职工医保并已按规定转移到本市的实际缴费年限。

2022年12月31日前（含）退休的，男满22年、女满22年；

2023年退休的，男满23年、女满22年4个月；

2024年退休的，男满24年、女满22年8个月；

2025年退休的，男满25年、女满23年；

2026年退休的，男满26年、女满23年4个月；

2027年退休的，男满27年、女满23年8个月；

2028年退休的，男满28年、女满24年；

2029年退休的，男满29年、女满24年6个月；

2030年及以后退休的，男满30年、女满25年。

2．参加本市职工医保实际缴费年限累计满10年。

第十二条  职工医保参保人达到法定退休年龄时缴费年限未达到本办法第十一条规定的，可选择按月或一次性缴费至规定年限。按月缴费以本市上上年度职工月平均工资为缴费基数，一次性缴费以缴费时本市上上年度职工月平均工资为缴费基数，缴费费率均按用人单位缴费费率6%。参保人可用其职工医保个人账户资金缴费，同时允许原用人单位自愿为退休职工承担全部或部分费用。

第十三条  外地转入本市的职工医保参保人，其在外地的缴费年限可计算为累计年限。具体缴费年限以转出地医保经办机构出具的缴费年限凭证为准。

第十四条  用人单位因解散、破产、撤销或其他原因终止的，要按法定的清偿顺序和规定，清偿其欠缴的职工医疗保险费、利息和滞纳金。用人单位分立、合并、转让的，承继单位应当承担原用人单位的医疗保险责任。

第十五条  用人单位应当按规定如实向税务机关申报参保人数和缴费工资，按时足额缴纳基本医疗保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。

用人单位应当将缴纳职工基本医疗保险费的情况逐月向职工公布，接受职工监督。用人单位未按规定参加职工医保、未按期足额缴纳职工基本医疗保险费（含未在规定期限内补缴欠费和滞纳金）的，应当承担其职工的医疗保险待遇。

第十六条  国家机关、事业单位应缴纳的职工基本医疗保险费，由同级财政部门按规定在预算中足额安排，直接划入参保单位账户，由参保单位到税务机关办理缴费。

其他用人单位缴纳的职工基本医疗保险费，按财税法律法规规定的渠道列支。职工个人缴纳的医疗保险费在征收个人所得税前由用人单位从其工资中代扣代缴。

第十七条  居民医保参保对象。

    （一）本市户籍城乡居民（不含职工医保参保人）。

（二）在本市就读的各类高等学校、中等职业技术学校、技工学校和科研院所等院校、中小学校的全日制在校学生，以及幼儿园学生。

（三）已办理本市居住证人员（含港澳台人员）。

（四）本市户籍城乡居民未办理户口迁入的配偶、未成年子女和未入户子女可在集中缴费参保期内参加居民医保。

（五）医疗救助对象以及个人缴费由政府资助参保的特殊人员、经审核符合条件的新生儿、已办理职工医保中止手续的人员、新迁入统筹区户籍人员、中途转入统筹区就读学生、刑满释放人员、退役士兵、当年新办理本市居住证的港澳台人员等特殊群体，在当年医保年度内可以按规定中途参加居民医保，办理参保缴费手续。

（六）其他法律法规规定的特殊人群。

第十八条  居民医保筹资实行个人缴费与财政补助相结合，国家、省制定最低筹资标准，本市标准按不低于国家和省的标准确定，财政补助标准与个人缴费标准比例在2:1以内。

（一）个人缴费。由市医疗保障部门会同财政、税务等部门结合本市实际，原则上于每年8月底前，按规定程序公布下一年度居民医保个人缴费标准。中途参保人员，缴费标准为全年度个人缴费标准。参保人在居民医保待遇享受期开始后，暂停居民医保参保关系的，个人缴费不退回。鼓励有条件的农村集体经济组织，对本村集体经济组织成员个人应缴纳的居民医保保险费给予补助。

（二）财政补助。除国家和省的居民医保财政补助资金外，剩余财政补助部分，由市县两级财政共同承担，纳入每年财政预算。

第十九条  经民政、卫生健康、残联、乡村振兴等部门认定的我市收入型医疗救助对象、重度残疾人（一、二级）、严重精神障碍患者、农村易返贫致贫人口参加资格认定地居民医保的，其个人缴费部分由医疗救助基金给予全额资助，参加非资格认定地居民医保的不给予资助。

第二十条  居民医保集中缴费参保期为每年的9月至12月，已办理参保登记的城乡居民可通过线上、线下渠道直接缴费参保。未办理参保登记的城乡居民，属我市户籍的携带申请材料到户籍地镇级医保经办机构窗口（或线上提交材料）办理参保登记手续；我市居住证持有人、在我市居住且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民，携带申请材料到居住地镇级医保经办机构窗口（或线上提交材料）办理参保登记手续；在校学生以学校为单位，提供对应辅助材料统一办理参保登记手续；集体经济组织（或村民委员会）的城乡居民，以集体经济组织（或村民委员会）为单位，提供对应辅助材料统一办理参保登记手续。中途参保的城乡居民到户籍地或居住地镇级医保经办机构办理参保登记后缴费参保。

第三章  基本医疗保险待遇

第二十一条  参保人可按规定享受住院、门诊特定病种（以下简称门特病种）、普通门诊等方面待遇。

第二十二条  职工医保待遇享受时间：

（一）在职职工医保参保人从缴纳职工医保费的次月起按规定享受职工医保待遇，从停止缴纳职工医保费的次月起停止职工医保待遇。

（二）已连续参加我省基本医疗保险2年及以上的灵活就业人员，中断缴费3个月（含）以内参加职工医保的，补缴欠费月份后与补缴当月形成连续缴费的，可连续计算缴费年限，中断缴费期间的待遇可按规定追溯享受；中断缴费时间超过3个月后参加职工医保的，补缴后中断期间发生的职工医保待遇，统筹基金不予支付，可连续计算缴费年限。

（三）失业人员在领取失业保险金期间享受相应的职工医保待遇，自符合失业保险金领取条件的次月起享受待遇。

（四）职工医保参保人达到法定退休年龄且达到规定缴费年限的，应按规定及时办理医保在职转退休手续，医保经办机构依申请为符合条件的参保人办理待遇认定，参保人自待遇认定次月起按规定享受职工医保退休待遇。

（五）职工医保参保人达到法定退休年龄时未达到规定缴费年限，选择按月缴费至规定缴费年限的，其按月缴费期间，享受在职人员医疗保障待遇，不计发个人账户。

（六）职工医保参保人达到法定退休年龄时未达到规定缴费年限，未按本办法缴足差额缴费年限的，其职工医保关系自停止缴费之月终止，从停止缴费的次月起不再享受职工基本医疗保险待遇。个人账户按其停止缴费时的累计金额用完即止。此类人员可按规定参加户口所在地的城乡居民基本医疗保险并享受相应待遇。

（七）已参加本市居民医保的参保人，在居民医保年度内转为参加职工医保的，从职工医保缴费的次月起享受相应的职工医保待遇，在享受职工医保待遇期间不重复享受居民医保待遇。

第二十三条  居民医保待遇享受时间：

（一）集中缴费期内参加居民医保的人员，从费款所属年度的1月1日至12月31日期间内享受居民医保待遇。符合中途参保缴费条件人员，自缴费的次月起享受相应的居民医保待遇。

   （二）新生儿监护人可凭新生儿出生医学证明，于新生儿出生180天内在我市办理居民医保参保缴费，不受户籍地或居住地限制，从出生之日起享受相应的居民医保待遇。新生儿从出生到缴费参保时跨两个居民医保年度的，出生180天内缴纳两个年度的医保费后，从出生之日起分别按两个居民医保年度享受相应年度的居民医保待遇。出生180天后参保的新生儿从缴费参保次月起享受医保待遇。新生儿出生180天内死亡无法办理户籍的，可凭死亡医学证明在我市参加居民医保后享受相应的医保待遇。

第二十四条  医疗救助对象从有关部门认定其医疗救助对象身份之日起即可享受医保待遇。

第二十五条  住院待遇支付政策。

参保人在定点医疗机构住院产生的政策范围内医疗费用（不含职工医保参保人生育医疗费用），纳入医保基金支付范围。参保人因急诊、抢救、留院观察并收治入院治疗的，由医保基金按规定支付，所发生的门诊和住院医疗费用合并计算，按一次住院处理（因急诊抢救无效死亡的不设起付标准）。因急诊、抢救、留院观察但未收治入院的，所发生的医疗费用按普通门诊相关规定支付。

（一）起付标准。

职工医保：市内一级定点医疗机构200元，市内二级定点医疗机构500元，市内三级定点医疗机构800元；市外定点医疗机构1000元。

居民医保：市内一级定点医疗机构300元，市内二级定点医疗机构600元，市内三级定点医疗机构900元；市外一级定点医疗机构1200元，市外二级定点医疗机构1500元，市外三级定点医疗机构1800元。

（二）支付比例。

参保人在定点医疗机构发生的起付线标准以上、最高支付限额以下的政策范围内住院医疗费用，医保基金支付比例如下：

职工医保：

1．市内：一级定点医疗机构95%；二、三级定点医疗机构85%。

2．市外：参保人按规定办理转诊手续或因急诊、抢救到市外就医的，一级定点医疗机构85%，二、三级定点医疗机构75%；未按规定办理转诊手续到市外就医的，一级定点医疗机构75%，二、三级定点医疗机构65%。

居民医保：

1．市内：一级定点医疗机构90%，二、三级定点医疗机构75%。

2．市外：参保人按规定办理转诊手续或因急诊、抢救到市外就医的，一级定点医疗机构80%，二、三级定点医疗机构65%；未按规定办理转诊手续到市外就医的，一级定点医疗机构70%，二、三级定点医疗机构55%。

3．已参加我市居民医保的0-14周岁儿童患白血病所有病种、先天性心脏病所有病种诊治发生的医疗费用（含政策范围外费用）支付不设起付线，按医疗费用总额由城乡居民基本医疗保险基金按70%比例支付，纳入统筹基金年度最高支付限额计算，由医疗救助基金按20%比例支付，纳入医疗救助基金年度最高支付限额计算，个人支付部分按规定纳入居民大病保险范围。治疗申请由患者监护人向县级医保经办机构提出，并由县级医保经办机构审批。必须选择省有关部门公布的定点医疗机构按临床路径、诊疗规范治疗，并按规定予以联网结算。因各种原因未能联网结算的，按零星报销手续办理。在非省指定机构治疗或未办理治疗申请的，按普通住院结算。

（三）参保人在医联体内转诊治疗的，按照就高的原则连续计算起付线。参保人跨年度住院为一次住院，只支付一次起付标准。按出院所属年度的医疗保险待遇标准结算住院医疗费用，住院医疗费用超过统筹基金年度最高支付限额的，按实际发生费用所属年度的医疗保险待遇标准分别结算。

（四）已办理异地就医备案手续的长期异地居住的本市居民医保参保人、离退休人员、常驻异地工作人员，在居住地或常驻地住院就医的，享受市内同级别定点医疗机构住院医疗待遇。备案有效期内确需回本市就医的，支付比例按市内同级别定点医疗机构支付比例标准降低10个百分点。

第二十六条  门特病种待遇支付政策。

（一）门特病种是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。

（二）门特病种不设起付线，符合政策规定的医疗费用，按居民医保和职工医保分别设定政策范围内支付比例和季度、年度最高支付限额。门特病种具体病种、支付比例和季度、年度最高支付限额详见附件。

（三）参保人门特病种医疗费用经基本医疗保险支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定纳入居民大病保险、职工大额医疗费用补助、医疗救助保障范围。

（四）二级及以上定点医疗机构（不含港澳台地区）均为可开展相应门特病种诊断的医疗机构，所有定点医疗机构均为可开展相应门特病种治疗的医疗机构。参保人享受门特病种待遇须经二级以上（含二级）定点医疗机构确诊（精神疾病需要精神病专科医院的诊断证明，高血压病、糖尿病可由基层医疗卫生机构确诊），选定符合条件的定点医疗机构作为本人就诊医疗机构。既往已确诊的参保人，定点医疗机构可根据既往化验单、诊断书等予以审核确认。参保人确诊后就医按规定办理联网结算或零星报销手续。

选定医疗机构原则上一年内不变更，参保人员确因病情需要及居住地迁移的情形需要变更选定医疗机构的，可向参保地医保经办机构申请办理变更手续。

（五）门特病种准入标准和待遇享受有效期按省医疗保障部门有关规定执行。

（六）门特病种实施备案管理。参保人员申请门特病种时，定点医疗机构应按照相应门特病种准入标准予以审核确认，并将相关审核确认信息上传医保信息系统备案。线下办理备案需提供诊断证明。

（七）参保人员凭选定医疗机构外配处方、就医凭证，可按规定在本市定点门特病种零售药店配药，实行直接结算。

（八）定点医疗机构按照因病施治、合理用药的原则，可根据病情需要将门特病种单次处方医保用药量延长到12周。

（九）参保人在享受门特病种待遇有效期内住院的，住院期间不能享受门特病种待遇（精神疾病除外）。

第二十七条  普通门诊待遇支付政策。

参保人在选定的定点医疗机构发生的政策范围内门诊医疗费用，纳入医保基金支付范围。

　　（一）职工医保普通门诊。

　　1．职工医保普通门诊统筹不设起付标准，在职职工发生的政策范围内医疗费用，市内就医：一级及以下定点医疗机构支付比例为60%，二级定点医疗机构为55%，三级定点医疗机构为50%；市外就医：支付比例按市内同级别定点医疗机构支付比例标准降低10个百分点。退休人员发生的政策范围内医疗费用支付比例比在职职工提高10个百分点。

　　2．职工医保普通门诊统筹年度最高支付限额为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%。选择市内1家定点医疗机构的，享受当年度支付限额标准的100%；选择市内2家定点医疗机构的，在每家医院分别享受当年度支付限额标准的50%；选择市外定点医疗机构的，享受当年度支付限额标准的90%。年度最高支付限额实行当年有效，不滚存，不累计，不转让。

　　3．参保人须选定市内（1家或2家）或市外（1家）定点医疗机构就诊。选择市内1家定点医疗机构的，不限定点医疗机构级别；选择市内2家定点医疗机构的，其中1家必须是一级及以下定点医疗机构；选择市外定点医疗机构的，不限定点医疗机构级别。职工普通门诊定点医疗机构一般一年一定，可在定点医疗机构或医保经办机构办理备案手续。每年的11至12月参保人员需要变更下一年度本人定点医疗机构的，可向当地医保经办机构或指定定点医疗机构申请办理变更手续。参保人确因居住地迁移等情形需要变更选定医疗机构的，可向当地医保经办机构或指定定点医疗机构申请办理中途变更手续。

      （二）居民医保普通门诊。

1．参保人在参保地镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生站就诊，或实行镇、村一体化管理的村卫生站就诊，以及开展家庭医生式服务试点发生的符合政策规定的医疗费用，纳入居民医保普通门诊统筹支付范围，不设起付线，按50%支付。每人每次最高支付限额25元（含一般诊疗费报销：镇级定点医疗机构7元，村卫生站3.5元），每一年度累计最高支付限额100元，年度支付限额不能跨年度使用。

2．产前检查费用。参保人选定1家本市定点医疗机构为产前检查定点医院，参保人发生符合规定的产前检查费用，不设起付线，由居民医保统筹基金按50%支付，每人每孕期最高支付限额100元。

3．县城（市区）所在地没有镇级定点医疗机构的，县级医疗保障部门应就近指定1至2间镇级医疗机构作为县城（市区）参保人就诊的定点医疗机构，可获得普通门诊费用报销。特殊情况需要指定县级医院作为普通门诊费用报销定点医疗机构的，须经市级医疗保障部门批准。

4．参保人选择个性化服务与家庭医生团队签约，并支付个人承担的签约服务费后，自家庭医生签约服务团队与参保人签约当月起，将签约参保人登记收费情况通过基本医保结算系统以门诊收费项目的形式上传，各级医保经办机构按月由居民医保基金支付签约服务费，支付标准为每人每月3.5元。

5．已办理异地安置、异地长期居住备案，且在备案有效期内的居民医保参保人，异地普通门诊支付比例、年度限额与本市普通门诊支付比例、年度限额相同。

6．居民医保参保人需在异地就医备案所在地选择1家开通了普通门诊医疗费用直接结算服务的一级及以下定点医疗机构并办理选点登记，在选定的医疗机构发生符合就医地普通门诊报销范围的医疗费用纳入直接结算。

7．居民医保参保人在一个医保年度内不能重复享受本市普通门诊统筹和异地普通门诊统筹待遇。本年度已享受了本市普通门诊统筹待遇的参保人，如申请办理异地普通门诊选点登记，异地普通门诊统筹待遇于次年1月1日起生效。居民医保参保人选定普通门诊定点医疗机构后在一个年度内不得变更。下一年度需变更异地普通门诊定点医疗机构的，应在本年11月至12月到参保地医保经办机构办理变更定点登记手续；未办理变更手续的，原异地普通门诊定点医疗机构继续有效。

（三）下列医疗费用不纳入普通门诊统筹基金支付范围：

1．参保人患病住院期间，到门诊就医产生的门诊医疗费用。

2．参保人门诊治疗特定病种产生的医疗费用。

3．除急救和抢救需要外，参保人未经转诊到非选定医疗卫生机构门诊就医产生的门诊医疗费用。

4．按有关法律、法规规定不予支付的其他情形。

（四）参保人在同时享受普通门诊和门特病种待遇时，由接诊医生分别开具单独的普通门诊和门特病种处方，定点医药机构应分别予以结算。

第二十八条  职工医保个人账户。

（一）职工医保个人账户计入方法：

1．在职职工（含在职灵活就业人员）个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。

2．失业人员领取失业保险金期间参加职工医保，按参保缴费月基数的2%计发个人账户。

3．符合本办法第十一条规定的退休人员和符合本办法第九条规定的因工伤残退休的工伤职工的个人账户资金从职工医保统筹基金按定额划入，月划入额度为2021年我市基本养老金月平均金额的2.8%，即105.55元/月；退休人员从缴满规定年限后的次月起变更个人账户划入额度。参保人达到法定退休年龄缴费未达到规定年限且选择按月缴费的，其按月缴费期间，不计发个人账户。

（二）个人账户按月计入，计入资金起止时间原则上和基本医疗保险待遇享受时间一致。

（三）个人账户可用于支付参保人本人及其近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）以下费用：

1．在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

2．在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

3．参加居民医保等的个人缴费。

4．参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用。

5．在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用。

6．其他符合国家、省规定的费用。

（四）个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（五）当参保人员出现以下各种特殊情况时，医保经办机构应及时处理个人账户资金。

1．参保人员省内跨市转移职工医保关系的，个人账户资金跨市使用，不划转、不提现。参保人员跨省转移职工医保关系的，个人账户资金原则上随其划转，特殊情况无法转移时可以划入本人银行账户。

2．跨省异地安置退休人员经本人申请，可将个人账户资金划入本人银行账户。

3．参保人员在参保期间应征入伍，经本人申请，个人账户资金可划入本人银行账户。

4．参保人员死亡后，经申请，其个人账户资金可一次性划入本人银行账户，或者按规定继承。

5．参保人员出境（包括港澳台地区）定居的，经本人申请，其个人账户资金可划入本人银行账户。

第二十九条  基本医保统筹基金年度最高支付限额。

职工医保统筹基金最高支付限额在一个医保年度内累计不超过本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的6倍，包括住院医疗费和门特病种医疗费支付金额。

居民医保统筹基金最高支付限额为每人每年30万元，包括住院（含分娩）医疗费和门特病种医疗费支付金额。

第四章  补充医疗保险和待遇

第三十条  补充医疗保险是基本医疗保险的重要组成部分，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，在基本医疗保险基础上，利用统筹基金购买商业保险，是对参保患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排。

第三十一条  本办法所称补充医疗保险包括：职工大额医疗费用补助和居民大病保险。所有参加我市基本医疗保险的参保人同时参加补充医疗保险。

第三十二条  从基本医保统筹基金划出一定比例或额度作为补充医疗保险保费，具体筹资标准遵循收支平衡、保本微利的原则，由市医疗保障部门报市政府同意确定。

第三十三条  补充医疗保险保费由医保经办机构划拨至承保的商业保险公司。职工大额医疗费用补助保费视赔付情况按月划拨，以当月职工医保实际缴费人数为准。居民大病保险保费视赔付情况按季度划拨，以市医疗保障部门申请当年居民医保中央和省财政补助资金人数为准，当年不作增减。

第三十四条  补充医疗保险的承办商业保险公司，采取政府招标采购的方式确定，并以合同形式明确双方权利义务、保费标准、人员配备、服务项目和服务水平等。合同期限原则上不低于3年。

补充医疗保险分别设置承保年度、承保期的盈余或亏损控制线，具体比例由市医疗保障部门根据实际确定并在合同中明确。

补充医疗保险承保年度盈余或亏损超出控制线,根据赔付情况或政策调整,市医疗保障部门可提请市人民政府同意后适当调整下一年度保费标准或保险责任。

补充医疗保险承保期满后，盈余超过控制线的，超过部分资金必须全额返还基本医保统筹基金；亏损超过控制线的，因基本医保政策调整等政策性原因带来亏损部分，商业保险机构赔付给参保人的医疗费用和承办补充医疗保险业务的派驻人员工资福利支出由基本医保统筹基金承担，其他费用由商业保险机构承担。

第三十五条  参保人在一个医保年度内发生的住院医疗费用、门特病种医疗费用、因急诊、抢救并收治入院治疗和因急诊、抢救无效死亡所发生的费用，经基本医疗保险按规定支付后，累计个人负担的合规医疗费用（含基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用）达到补充医疗保险起付标准部分，纳入补充医疗保险赔付范围。

（一）职工大额医疗费用补助：

医保年度内，参保人符合政策规定的个人自付医疗费用累计超过1万元以上的部分，按以下规定支付：

1．5万元（含）以内，市内就医及规范转诊到市外就医的，职工大额医疗费用补助赔付65%；不符合转诊规定直接到市外就医的，职工大额医疗费用补助赔付55%。

2．5万元以上至10万元（含）以内，市内就医及规范转诊到市外就医的，职工大额医疗费用补助赔付70%；不符合转诊规定直接到市外就医的，职工大额医疗费用补助赔付60%。

3．10万元以上，市内就医及规范转诊到市外就医的，职工大额医疗费用补助赔付75%；不符合转诊规定直接到市外就医的，职工大额医疗费用补助赔付65%。

4．每一医保年度每人累计最高支付限额为30万元。

（二）居民大病保险：

医保年度内，参保人符合政策规定的个人自付医疗费用累计超过我市上上年度居民人均可支配收入50%的部分，按以下规定支付：

1．5万元（含）以内，市内就医及规范转诊到市外就医的，居民大病保险赔付60%；不符合转诊规定直接到市外就医的，居民大病保险赔付50%。

2．5万元以上至10万元（含）以内，市内就医及规范转诊到市外就医的，居民大病保险赔付65%；不符合转诊规定直接到市外就医的，居民大病保险赔付55%。

3．10万元以上，市内就医及规范转诊到市外就医的，居民大病保险赔付70%；不符合转诊规定直接到市外就医的，居民大病保险赔付60%。

4．医保年度内累计最高赔付限额每人20万元（不含医疗救助对象）。

（三）收入型医疗救助对象、农村易返贫致贫人口补充医疗保险起付标准统一为基本医保基金支付待遇后，符合政策规定的个人自付费用年内累计达到4500元以上部分按80%赔付，不设年度最高赔付限额。支出型医疗救助对象、特殊困难人员补充医疗保险起付标准统一为基本医保基金支付待遇后，符合政策规定的个人自付费用年内累计达到4500元以上部分按70%赔付，不设年度最高赔付限额。

第五章  基本医疗保险服务和管理

第三十六条  医保基金按照国家、省以及我市基本医疗保险和生育保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录政策规定支付。

居民医保参保人使用基本医疗保险乙类药品，个人先自付10%，再按照药品目录规定纳入居民医保基金可支付范围，由居民医保基金按规定支付。职工医保参保人使用基本医疗保险乙类药品，不设个人先自付比例。

第三十七条  经我市医疗保障部门确认并公布的市内定点医药机构以及市外当地定点医药机构均为我市医保定点医药机构。

第三十八条  基本医保实行定点医药机构协议管理。医疗保障部门负责对定点医药机构进行监督管理和违法查处，医保经办机构负责对定点医疗机构和定点零售药店进行协议管理和常规稽查。

第三十九条  异地就医规范转诊：因病情需要到市外住院治疗的，可转诊至市外定点医疗机构治疗。参保人办理转诊手续时，应由我市二级及以上定点医疗机构出具转诊意见并录入医保信息系统。原则上参保人需办妥转诊手续后方可转往异地定点医疗机构就医，因病情危急须及时救治的，可先行转诊后，并在转往医疗机构入院后10天内补办转诊手续。转诊起始日期系统默认为登记之日，转诊生效期自系统登记之日起至180天内有效 （起始日期允许手动修改，但往前回溯最长不超过10天）。参保人在生效期内到转往异地定点医疗机构办理入院登记的，按已办理转诊手续的待遇标准享受医保待遇。

转诊有效期到期后，参保人仍需转往异地医保定点医疗机构就诊的，需重新办理转诊手续。

第四十条  市内定点医疗机构必须实行医保信息化管理，并与医保经办机构信息平台联网，实现在线办理医保待遇、实时上传参保人医疗费用明细、参保人出院后10天内正确上传参保人病案首页信息等。

第四十一条  参保人在市内或市外定点医疗机构治疗，且该医疗机构与我市医保系统开通了联网结算的，应为参保人办理联网结算，参保人只须支付自付部分即可，属医保支付部分由医疗机构与医保经办机构结算。

第四十二条  参保人在定点医疗机构就医，只需出示本人医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡原件即可，如未办理户口迁入我市或未入户人员无法提供上述资料的，需提供有效的缴费凭证，定点医疗机构办理入院登记和结算时，只收取上述资料（不含身份证）的复印件。当参保人信息在医保系统显示不正常时，定点医疗机构必须及时与该参保人所在参保地医保经办机构联系确认。意外伤害住院办理即时结算还需提供《云浮市基本医疗保险意外伤害自述承诺书》。

第四十三条  参保人因交通事故、其他存在责任分成意外事故以及在定点医疗机构住院、门特病种、职工医保普通门诊就医时因信息系统等问题未能实行即时结算的，均可以办理零星报销。

第四十四条  参保人办理医疗费用零星报销时，须提供医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡[如未申领或未激活社会保障卡的须提供户口簿、银行存折（卡）复印件；如未办理户口迁入我市或未入户人员，须提供缴费凭证（或经医保系统核实参保人身份）及银行存折（卡）复印件]、医院收费票据、门急诊费用清单（门诊费用报销提供）或住院费用清单、诊断证明（住院费用报销提供）。儿童重大疾病报销还须提供《广东省城乡居民医疗保险参保儿童白血病和先心病治疗审批表》。意外伤害报销还须提供《云浮市基本医疗保险意外伤害自述承诺书》。

第四十五条  所有医疗费用零星报销，必须于次年3月31日前回参保地医保经办机构提交资料办理报销手续，逾期不再办理。

第四十六条  居民医保参保人到户口所在镇级医保经办机构提交零星报销资料，镇级医保经办机构自收到资料后，必须及时进行初审，并在5个工作日内把初审后的资料送县级医保经办机构；县级医保经办机构收到上述资料之日起，必须在13个工作日内完成审核工作，并将医疗待遇支付到参保人提供的银行账号。职工医保参保人到参保地所属县级医保经办机构提交零星报销资料，县级医保经办机构自收到资料后18个工作日内完成审核工作，并将医疗待遇支付到参保人提供的银行账号。

第四十七条  参保人员可凭医保电子凭证、社会保障卡或居民身份证，在定点医药机构就医购药。医疗保障部门积极开展“互联网+”医保服务，通过互联网、国家医保APP、医保公众号、粤省事等渠道为参保人提供线上便捷服务。

第四十八条  普通门诊结算。普通门诊原则上实行总额预算管理下的按人头付费，市内定点医疗机构实行按“定额包干、年度清算、超支不补”的方式进行结算。

（一）定额包干。

     1．职工医保普通门诊：付费标准按照参保人在该定点医疗机构享受的年度最高支付限额的30%确定。医保经办机构按当月定点人数将包干费用按月预拨付给医疗机构。符合规定的转诊医疗费用和院外购药费用（“双通道”管理药品），纳入普通门诊统筹支付范围，并纳入定点医疗机构人头支付标准中。参保人发生的零星报销统筹基金费用在支付给医疗机构的“定额包干”费用中扣回。

2．居民医保普通门诊：付费标准为每人每年40元。各镇（街）普通门诊筹资总额（辖区内居民医保参保人数乘以筹资标准）即为该镇卫生院（社区卫生服务中心）普通门诊当年度定额包干费用（含支付村卫生站、家庭医生服务团队普通门诊统筹报销费用），由医保经办机构按季度预拨给医疗机构。每月10日前对上月发生的医疗费用进行结算。村卫生站、家庭医生服务团队每月提供普通门诊统筹报销登记表、对应的门诊处方等资料给镇卫生院（社区卫生服务中心），由镇卫生院（社区卫生服务中心）对相关资料进行登记、录入系统，初审后报医保经办机构审核，符合政策范围的普通门诊医疗费用由镇卫生院（社区卫生服务中心）在该院（中心）当年度定额包干费用中按规定给予支付。

（二）年度清算。

1．职工医保普通门诊。

医疗机构全年定额包干费用使用率小于30%的，结余额全部由基本医疗保险统筹基金留用；使用率在30%（含）至70%之间的，结余额中的30%定点医疗机构留用、70%基本医疗保险统筹基金留用；使用率在70%（含）至80%之间的，结余额中的70%定点医疗机构留用、30%基本医疗保险统筹基金留用。使用率大于80%（含）的，结余额全部由定点医疗机构留用；使用率大于100%的，超出部分由定点医疗机构承担，统筹基金不予支付。

医疗机构联网直接结算率低于90%的，每低一个百分点，结余额的返回百分比降低一个百分点（不足一个百分点按照一个百分点计算）。

2．居民医保普通门诊。

全年定额包干费用使用率低于70%的，按普通门诊定点医疗机构实际记账费用结算。全年定额包干费用使用率大于70%（含）且不超过定额包干费用的，结余额中的70%补偿给普通门诊定点医疗机构，余下的30%留作基本医疗保险统筹基金。

（三）超支不补。实际发生普通门诊记账费用超出全年定额包干费用总额的，超出部分由普通门诊定点医疗机构承担，普通门诊统筹资金不予支付。

第四十九条  门特病种结算。定点医疗机构垫付给参保人的门特病种医疗费用，由我市医保经办机构与定点医疗机构据实结算。

第五十条  住院结算。市内定点医疗机构垫付给参保人的住院医疗费用，由我市医保经办机构与定点医疗机构按病种分值付费（DIP）或按项目结算，中医优势住院病种、中医日间病房病种和中医基层病种按病种分值付费结算，康复类病种和严重精神障碍类病种按病种床日分值付费（DIP）结算。具体结算办法按照我市有关按病种分值付费（DIP）结算、中医药医保支付方式改革、康复类病种和严重精神障碍类病种医保支付方式改革等政策文件执行。医保基金与市外定点医疗机构结算按照国家、省有关规定执行。

第五十一条  建立奖惩激励制度，将预算编制、分级诊疗、慢病管理、技术创新、服务能力、服务质量、费用控制等纳入考核范围，引导定点医疗机构由医疗服务模式向健康管护模式转变，降低对公共医疗卫生资源的浪费，树立健康绩效激励导向。

第六章  基本医疗保险基金管理

第五十二条  基本医疗保险基金分为：职工医保基金和居民医保基金，实行分账管理、独立结算。

职工医保基金收入包括：用人单位及参保人缴纳的医疗保险费、逾期缴纳医疗保险费的滞纳金、利息收入、转移收入、财政补贴收入、上级补助收入、下级上解收入、其他收入。除划入参保人个人账户的医疗保险费外，其他收入全部计入职工医保统筹基金。

居民医保基金收入包括：居民医保个人缴费收入、财政补助收入、利息收入、上级补助收入、下级上解收入、其他收入。

第五十三条  市级财政部门分别设立职工医保和居民医保基金财政专户（以下称财政专户），用于管理医保基金，包括当年筹集的基金和累计结余基金。

市级医保经办机构分别设立职工医保和居民医保基金支出户，用于接受市财政专户拨入的医保基金，包括每年拨入医保待遇周转金、每月拨入医保待遇款，支付医保待遇款、各县（市、区）医保经办机构待遇款、异地就医平台结算的医保待遇。支出户每年末须将余额清零上划至市财政专户。市级医保经办机构设立职工医保收入户，用于接收医保转移收入、其他收入。收入户原则上月末无余额。

县级医保经办机构分别设立职工医保和居民医保基金支出户，用于接受市医保基金支出户每月拨入的医保基金，支付医保待遇款项。支出户每年末须将余额清零上划至市财政专户。县级医保经办机构分别设立职工医保和居民医保基金收入户，用于接收医保转移收入、其他收入。收入户原则上月末无余额。

第五十四条  基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得侵占或者挪用。

第五十五条  基本医保统筹基金和个人账户按照各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。

第五十六条  对造成基本医保统筹基金损失或以欺诈、伪造证明材料等手段骗取基本医保统筹基金的个人，以及在工作中有违法违规行为的有关行政部门、医保经办机构及定点医药机构，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律、法规、规章的规定处理。

第五十七条  镇人民政府（街道办事处）、村（居）集体经济许可的情况下，可对居民医保参保人给予适当的缴费补助。有条件的用人单位可对职工供养直系亲属参加居民医保给予缴费补助。

每年市、县级财政负担的居民医保补助资金，由财政部门按参保名册的人数核拨。市、县级财政部门须将本级财政应负担的居民医保补助资金列入当年财政预算，并于每年9月30日前上划到居民医保财政专户。

第五十八条  医保基金不予支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）国家、省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，经医保经办机构核实后由统筹基金先行支付。统筹基金先行支付后，由医保经办机构依法向第三人追偿。

第七章  附则

第五十九条  医保年度自公历1月1日起至12月31日止。

第六十条  突发性疾病流行和自然灾害等因素而造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，由当地人民政府综合协调解决。

第六十一条  离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，其医疗费用按原渠道解决，由医保经办机构单独列账代管。

第六十二条  生育保险的待遇水平等方面规定，按照《广东省职工生育保险规定》等省、市文件执行。

第六十三条  医疗救助制度、公务员医疗补助制度的具体规定，按省文件要求结合我市实际另行制定。

第六十四条  市医疗保障部门会同市财政、税务、卫生健康等部门可根据经济发展水平以及基金收支等实际情况，对基本医疗保险筹资标准和待遇标准以及其他相关事项等提出调整意见，报市政府批准后公布执行。国家和省对医疗保障政策有新规定的，按新规定执行。

第六十五条  本办法从2024年2月1日起施行，有效期至2028年12月31日，《云浮市人民政府关于印发云浮市职工基本医疗保险规定的通知》（云府〔2018〕47号）、《云浮市人民政府关于印发云浮市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（云府〔2020〕17号）、《云浮市人民政府办公室关于印发云浮市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》（云府办〔2022〕21号）、《云浮市医疗保障局关于印发云浮市基本医疗保险门诊特定病种管理办法的通知》（云医保发〔2020〕42号）和《云浮市医疗保障局关于印发云浮市基本医疗保险普通门诊统筹办法的通知》（云医保发〔2020〕43号）、《云浮市医疗保障局云浮市财政局关于贯彻落实广东省医疗保障待遇清单制度调整和规范医疗保障待遇政策的通知》（云医保发〔2022〕34号）同时废止。之前本市出台有关文件规定与本办法不一致的，按本办法执行。

附件：云浮市基本医疗保险门诊特定病种范围及待遇标准

云浮市基本医疗保险门诊特定病种范围及待遇标准

注：季度、年度最高支付限额实行当季、当年有效，不滚存，不累计，不转让。

       （2024年1月15日印发，根据2024年12月18日《云浮市人民政府关于部分行政规范性文件予以修改、废止和延长有效期的决定》<云府〔2024〕30号>第一次修改； 根据2025年12月25日《云浮市人民政府关于部分行政规范性文件予以修改、废止和延长有效期的决定》<云府〔2025〕35号>第二次修改。）