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云浮市引入市场机制进一步提高城乡居民医疗保障水平

发布时间  :2012-07-31 15:12:09.0 来源  :云浮市政府办公室 浏览次数  :36828次 字号:

     为加快构建多层次医疗保障体系,进一步扩大医疗保障范围,云浮市认真贯彻落实省深化城乡医疗保障体制改革方案、省城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点工作方案和全省城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点工作会议精神,结合实际出台了《云浮市城乡居民补充医疗保险引入市场机制试行办法》和《云浮市城乡居民医疗保险引入市场机制试点工作方案》,积极引入商业保险机构参与管理城乡居民补充医疗保险,进一步提高城乡居民医疗保障待遇水平,切实减轻城乡居民治大病医疗费用负担。
    一、进一步明确了补充医疗保险的参保对象、保险年度和保费标准。该市补充医疗保险主要解决参保人超过最高支付限额符合政策规定的医疗费用,以及基本医疗保险起付线以上、最高支付限额以内符合政策规定的个人负担的医疗费用,对凡是参加了城乡居民医保的人员、随父母享受城乡居民医保待遇的新生儿、当年参加城乡居民医保的新生儿,均视为自动参加补充医疗保险,参加补充保险不受年龄和身体有无疾病的限制。今年,该市补充医疗保险的运行时间为7-12月,参保人在此期间发生的医疗费用,由补充医疗保险履行理赔责任,2013-2015年补充医疗保险的保险年度按自然年度计算。2012年度补充医疗保险的保费标准为不高于12.5元/人•半年,2013年度补充医疗保险的保费标准为不高于25元/人•年,2014年和2015年度根据基本医疗保险基金收支等情况作适当调整。
    二、进一步扩大了补充医疗保险的赔付范围。当被保险人在城乡居民医保基金领取待遇达到最高支付限额后,符合政策规定的医疗费用由补充医疗保险再按85%比例赔付,最高赔付限额为年内累计9万元;被保险人住院发生的医疗费用(不含分娩)和纳入住院报销范围的特殊门诊的医疗费用(含以后增加的病种),纳入补充医疗保险赔付范围;城乡居民医保基金支付待遇后,符合政策规定的个人自付费用年内累计达3000元以上的部分,由补充医疗保险再按60%比例赔付,最高赔付限额为年内累计5万元。
    三、进一步规范了商业保险机构的准入制度、工作职责和考核监督办法。该市通过招投标方式引入具有相关资质的商业保险机构,由市人力资源和社会保障、财政、卫生、审计等部门依法对商业保险机构进行考核评估、检查监督和定期审计。同时,依法建立质量保证金制度,对考核不良、绩效不优、不严格履行协议义务的商业保险公司给予扣减质量保证金处罚。商业保险公司负责在该市各级城乡居民医保经办机构设立服务点,派驻费用审核和医疗核查等专业人员,与同级城乡居民医保经办机构联合办公。同时,明确补充医疗保险的审核、核查、医保专员等工作岗位安排大专以上学历、医学或计算机等相关专业的专业技术人员,并确保工作人员工资福利与当地城乡居民医保经办机构人员大致相当。
    四、进一步提高了住院医疗费用支付比例和年度累计最高支付限额。从7月1日起,该市各级医疗机构政策范围内疾病住院医疗费用支付比例由原来的市内镇级75%、市内县级65%、本市市级60%、市外50%分别提高到市内镇级80%、市内县级75%、本市市级70%、市外60%,参保人住院时间跨月份的,按出院时所在月份的支付标准结算。同时,从今年起,该市城乡居民基本医疗保险年度累计最高支付限额由原来的每人每年10万元提高到每人每年16万元。